新生儿常见颅脑疾病的MR诊断2014.12.25.儿科

新生儿常见颅脑疾病的MR诊断山东省医学影像学研究所王光彬MagneticResonanceImagingMRINMRINuclearMagneticResonanceImaging磁共振成像核磁共振成像MagneticResonanceAngiographyMRA磁共振血管成像磁共振机器构造•磁体：永磁、常导、超导产生静磁场•梯度线圈：产生梯度磁场•射频线圈：发生射频脉冲•接收线圈：体线圈、表面线圈）接收MR信号•操作台：完成各种操作•计算机：计算数据、成像、存储相控阵线圈超声、X线、CT、MRI成像原理比较•超声－超声波•X线－电离射线，穿透人体•CT－X线CT•MR－核子、质子（H1成像）(C,P,Na等奇数质子亦可成像，但需注明)产生磁场的磁体性质的不同:永磁型：铁磁性物质阻抗型(常导型)：常温、有电阻超导型：无电阻MR成像仪的分类磁场强度：低场磁共振中场磁共振高场磁共振MR扫描仪的分类•超高场：4.0～7.0T（特斯拉）•高场：1.5～3.0T•中场：0.5～1.4T•低场：0.2～0.4T•超低场：小于0.2T目前FDA规定只有3.0T及以下MR可行临床检查开放式MR：MR介入避免幽闭恐怖综合症MR扫描仪的分类MRI优势•无电离辐射、无创、无害•空间分辨力高－相对（冠脉较CTA差）•组织分辨力高（脊髓、软骨、心肌）•多参数成像－信息来源多•多方位切层－定位准确•流空效应（血管血栓，黑血、亮血）、MRA•无骨性伪影－后颅窝、脑干•功能成像（PWI、DWI、MRS、fMRI等）亮血技术黑血技术（流空）(反转技术)MRI的局限性•空间分辨力相对较低（明显改善）•成像速度相对慢（明显改善）•禁忌症•对不含或含少量H的组织显像差（如钙化、肺、空腔脏器）•MRA对小血管显示有一定限制•磁共振伪影•相对昂贵•幽闭恐怖综合症适应症•中枢神经：脑脊髓血管病、肿瘤、炎症、畸形•骨骼肌肉：肿瘤、炎症、坏死、关节软骨病变•头颈五官：肿瘤（黑色素瘤）、肉芽肿等•消化系统：肝(胆管)癌、血管瘤、FNH、MRCP•泌尿生殖：前列腺、子宫•心脏大血管：•乳腺：肺部、空腔脏器差禁忌症•绝对禁忌症：心脏起搏器携带者•相对禁忌症：眼球内金属异物、颅内动脉瘤金属夹夹毕术后、心脏（金属）瓣膜置换术后、电子耳蜗、体内金属滞留，危重病人(参阅器械说明书)高热患儿慎行或禁行3.0T及以上MR检查磁共振检查注意事项•询问有无禁忌症•去除体内可去除的金属异物（义齿）、电子物品、通讯工具、手表、磁卡、存折等一切有磁损害可能的物品•无需空腹，但MRU、MRCP空腹更佳•盆腔扫描只可中度充盈膀胱•适当的解释工作，争取患者配合•增强扫描无需过敏试验，钆的螯合物（Gd-DTPA）•心电门控、呼吸门控•患儿镇静慎用CT！！！•2012年Lancet及2013年BMJ，分析（350000/680000人）结果显示：青少年接受CT扫描可能会增加10年内患癌风险（血液病、脑肿瘤！！）（儿童更应慎重！！）•应慎重选择CT检查。保证只在必要时使用，并将辐射量控制到最低！！！（遮挡重要器官！！）临床应用•T1WIT1加权像（观察解剖结构为主）•T2WIT2加权像（显示水肿、病变为主）•PD质子密度像•T2FLAIR液体抑制翻转恢复T2WI•T1FLAIR液体抑制翻转恢复T1WI•FST1WI脂肪抑制T1加权像•FST2WI脂肪抑制T2加权像•DWI扩散加权像•ADCmap表观扩散系数图•STIR短T1翻转恢复•增强扫描：各种T1WI（不再行T2WI）如何区分图像T1WIT2WIPDTR100010001000TE404040方法1：根据成像参数仅适合于SE序列T2WIT1WI方法2：看水和脂肪T1WI：•水呈低信号（黑）如脑脊液、胃液、肠液、尿液•脂肪呈高信号（很白）T2WI：•水呈很高信号（很白）•脂肪信号有所降低（灰白）T2WIT1WI方法3：看其他结构脑组织：T1WI:白质比灰质信号高T2WI:白质比灰质信号低腹部：T1WI:肝脏比脾脏信号高T2WI:肝脏比脾脏信号低T2WIT1WIT1WIT2WI皮质髓质CSF脂肪钙化血管T1WI等信号高信号低信号高信号无信号无信号T2WI略高信号低信号高信号略高信号无信号无信号FLAIR水抑制T2ContrastwithFreeWater(CSF)Suppression注明确切部位，脊柱注明哪一段或哪一个椎体为中心；MRI,MRA病史、体征注明早产、足月校正胎龄儿童正常脑髓鞘发育的MR评价（髓鞘化）T1WIT2WI原因皮质等信号略高信号水髓质高信号低信号磷脂•脑组织水含量：成人80%；新生儿90%（且灰质≈白质）•髓鞘化过程：成人髓鞘形成；儿童随时间不断髓鞘化髓鞘形成后白质水分减少，灰质水分比白质相对较多灰质含水约83%，白质含水约70%-75%新生儿成人利用MR观察儿童时期脑组织成熟过程应注意：1、脑回、脑沟的发育2、脑灰白质分辨的演变3、脑髓鞘化的进程4、脑室大小及蛛网膜下腔宽窄5、脑铁质沉着CRITICALANATOMICSTRUCTURES•Initiallysmooth,agyric(Sulciandgyridevelopasdevelopmentproceeds)•Sylvianfissure:16weeks•Parieto-occipitalsulcus:23weeks•Calcarinesulcus:24weeks•Cingulatesulcus:24weeks•Marginalsulcus:27weeks•Collateralsulcus:26weeks•Occipito-temporalsulcus:33weeks•Centralsulcus:25weeks•Precentralsulcus:27weeks•Postcentralsulcus:28weeks•Superiorfrontalsulcus:27-28weeks•Inferiorfrontalsulcus:29weeks•Interparietalsulcus:27weeks•Superiortemporalsulcus:27weeks孕133W孕181W孕273W脑灰白质的分辨及分期•脑灰白质的分辨主要在T2WI上观察•将大脑分为3个区：中央区：大脑脚、脑干、基底节、丘脑、小脑蚓部外围区：皮层及皮层下白质中间区：介于前两者之间的大脑深部白质•各区信号随月龄增长而变化，根据信号变化特点分为五期，各期无截然分界，逐渐过渡儿童大脑分区根据对缺氧缺血的敏感和耐受程度,把小儿脑分成三个部分来观察,即:中央部、中间部、周围部：中央部：大脑脚脑干基底节丘脑小脑蚓部等中间部：二者之间为深部白质外围部：皮质及皮质下白质大脑“矢状旁区”大脑前、中、后动脉灌注的边缘带Ⅰ期：（新生儿期）：新生儿100%属此期Ⅱ期：＞1-≤6个月，88%属于此期Ⅲ期：＞6-9个月属此期Ⅳ期：9个月-12个月属此期，也称等信号期V期：12个月-18个月，94%属此期18个月-2岁，100%属此期（灰白质倒转期）正常发育儿童脑灰白质分期（T2WI）Ⅰ期（新生儿期）：新生儿100%属此期出生时灰白质含水量相同，均为90%左右中间区、外围区：高信号，两者信号区别不大（灰质为线样等略低信号）中央区：低信号Ⅱ期：＞1-≤6个月者88%属于此期皮层内有成熟的髓鞘形成，白质内水分仍然很高外围区：低信号中间区：高信号，呈树枝状分布中央区：低信号Ⅲ期：＞6-9个月属此期白质内髓鞘形成水分下降，髓鞘化从后向前发展枕叶的中间区与外围区：等信号额、颞叶的中间区：高信号中央区：低信号Ⅳ期（等信号期）：9个月-12个月属此期白质内髓鞘化逐渐成熟，水分的下降中间区：信号下降，与外围区相似，均呈等信号中央区：稍低信号V期：12个月-18个月94%属此期18个月-2岁100%属此期（灰白质倒转期）大脑深部白质内水分降低，水分比灰质少，外围区皮质逐渐变薄，白质信号区逐渐扩大中间区（白质）：低信号外围区（灰质）与中央区：中等信号＊灰、白质逐渐演变，对比逐渐明显、清晰白质信号由高逐渐降低中央区信号由低到等信号代表脑成熟的进程＊诊断疾病时：了解患儿的确切月龄（早产儿的校正胎龄）先观察灰、白质分辨属于哪一期（与月龄是否相符？是否落后及落后程度？）然后仔细观察各部位髓鞘形成情况正常发育儿童脑灰白质分期（T2WI）髓鞘的组成及MR表现•髓鞘是一种复合的细胞膜，由双层类脂质构成，其主要成分是脂质，具有较短的T1和较长T2弛豫时间•MR信号的变化由髓鞘的组成成分和脑水分的丢失决定•髓鞘化的脑组织T1WI呈高信号，T2WI低信号，但两者并不同步；显示髓鞘形成，T2WI略晚于T1WI•T1WI反映髓鞘的形成•T2WI反映了髓鞘成熟和脑内水分含量的降低脑髓鞘化的过程包括髓鞘的形成、成熟两个阶段髓鞘形成但尚未成熟的白质呈短T1（高）和长T2（高）髓鞘成熟的脑白质与成人相同呈短T1（高）和短T2（低）T1WI上,髓鞘形成后均呈高信号，未成熟与成熟的髓鞘不易区别11个月9个月T1WI上,髓鞘形成后均呈高信号，未成熟与成熟的髓鞘不易区别T2WI可鉴别形成的髓鞘是否成熟髓鞘形成的MR表现出生时由于脑组织水分过多，T2WI信号很高，掩盖低信号的髓鞘化白质，而髓鞘化的脑组织T1WI呈高信号，宜于观察；因此，T1WI观察髓鞘形成的时间早于T2WI未成熟的髓鞘细胞膜其外层50%为胆固醇,余大部分为糖脂、磷脂,少量蛋白；随着髓鞘的成熟,胆固醇的含量降低,磷脂增多,最终成熟的髓鞘其脂质由25%的胆固醇、29%的半乳糖脂、46%的磷脂构成，磷脂成分含量增多,疏水性增加,水分下降；同时脑组织含水量逐渐减少，都导致了T2弛豫时间缩短，故成熟与未成熟的髓鞘在T2WI上易于区别所以，6个月以前主要观察T1WI，6个月后观察T2WI髓鞘形成的MR表现髓鞘形成顺序：从尾端向头侧、从背侧至腹侧、从中央至外周，皮质先于白质。感觉神经束先于运动神经束；白质的放射神经束先于连合神经束髓鞘形成始于胚胎第5、6月。90%的脑髓鞘化发生在2岁以内。侧脑室三角区背侧及上部白质直至1530岁才形成髓鞘（生发基质）髓鞘形成的MRI表现•出生时：T1WI:放射冠中央、大脑脚、视束、桥脑、内囊后肢（后部）、丘脑腹外侧、小脑上蚓部、小脑上脚及下脚T2WI:内囊后肢、丘脑腹外侧、大脑脚、桥脑背侧、小脑上蚓部、小脑上下脚足月新生儿T1WI小脑上下脚、延髓桥脑背侧、丘脑腹外侧核和内囊后肢后部出生时就呈高信号一周内一~二周二~三周三~四周髓鞘形成的MRI表现•生后1-2个月：T1WI:由放射冠向中央前后回扩展，视放射呈高信号，小脑中脚及深部白质开始出现高信号，持续到4个月，桥脑背侧高信号向腹侧扩展T2WI:生后2个月时小脑白质、小脑中脚出现低信号，基底节、丘脑的低信号仍同出生时，大脑白质仍为高信号1个月T1WI内囊后肢中央前后回2个月2个月中央前后回；小脑中脚（T2略低信号）髓鞘形成的MRI表现•生后3-4个月：T1WI：桥脑背侧高信号发展到腹侧，3-4个月时胼胝体压部出现高信号并向嘴部发展。视放射线状高信号清晰，小脑中脚高信号越发明显T2WI：视放射出现低信号，小脑中脚出现的低信号，4个月时达成人早期水平3个月T1WI内囊前肢、胼胝体压部T2WI胼胝体后部4-6月4月(T1WI)小脑中脚、脑干腹侧、小脑叶、视放射、内囊前肢4月(T2WI)而T2WI小脑中脚3～4个月,胼胝体后部4-6月4个月T1WI胼胝体压部髓鞘形成的MRI表现•生后4-5个月：T1WI：内囊髓鞘化是由后向前，4-5个月时内囊前肢高信号更明显，胼胝体膝部出现高信号T2WI：胼胝体压部出现低信号5个月T1WI胼胝体体部枕部白质中央髓鞘形成的MRI表现•生后5-6个月：T1WI：胼胝体高信号达到膝部；6个月时枕、顶叶出现高信号，并向额叶伸展，半卵园中心髓鞘化更明显T2WI：生后6-7个月时胼胝体膝部开始呈低信号。内囊后肢完成髓鞘化，前肢6-7个月低信号区逐渐增厚，持续到10-12个月6个月T1WI胼胝体膝部