乳腺癌骨转移诊治进展

乳腺癌骨转移诊治进展骨髓微转移发生率：约30.6%T1发生骨髓微转移为30%T2发生骨髓微转移为42%T3发生骨髓微转移为62%T4发生骨髓微转移为75%检测方法：多点骨穿，检测CKs免疫细胞化学双标记荧光技术流式细胞术乳腺癌骨转移概述乳腺癌骨转移发生率为65%~75%。在乳腺癌远处转移中,首发症状为骨转移者占27%~50%。骨痛、骨损伤、骨相关事件(SRE)及生活质量降低是乳腺癌骨转移的常见并发症。骨相关事件包括：病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)、骨手术及高钙血症。骨转移诊断骨放射性核素扫描(ECT)是骨转移初筛诊断方法，也可选择性用于乳腺癌患者的常规分期检查。磁共振成像(MRI)扫描、CT扫描或X线拍片是骨转移的影像学确诊检查方法。对于确诊骨转移的乳腺癌患者，应该接受进一步常规检查：血常规、肌酐、血钙等肝肾功能及血生化指标检查，以及胸、腹、骨盆影像学检查。ECT显示多处骨转移乳腺癌骨转移的临床表现乳腺癌骨转移以多发溶骨性病变多见，有些患者在溶骨病变治疗后，可在影像学表现为过度钙化而被诊断为成骨性改变。乳腺癌骨转移的特点：伴有疼痛的骨转移严重影响患者生活质量，但骨转移本身一般不直接构成生命威胁；有效的治疗手段较多，不合并内脏转移的患者生存期相对较长。乳腺癌骨转移的治疗治疗目标与方案乳腺癌骨转移治疗的主要目标：缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量预防和治疗骨相关事件控制肿瘤进展，延长生存期。可以选择的治疗手段有：化疗、内分泌治疗、生物治疗(分子靶向治疗等)双膦酸盐治疗手术治疗放射治疗镇痛和其他支持治疗治疗基本原则全身治疗为主，化疗、内分泌治疗、生物治疗作为复发转移乳腺癌的基本药物治疗，双膦酸盐类可以预防和治疗骨相关事件。合理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状，其中手术是治疗单发骨转移病灶的积极手段，放射治疗是有效的局部治疗手段，止痛治疗也很必要。治疗方法选择选择复发转移乳腺癌的治疗，要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PgR)、Her-2结果、年龄、月经状态及疾病进展是否缓慢。疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗而Her-2过表达的患者可以考虑单用或联合使用曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗内分泌治疗绝经后复发转移乳腺癌，一线内分泌治疗的首选药物为第三代芳香化酶抑制剂，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。绝经前复发转移乳腺癌患者首选化疗，在适合或需要内分泌治疗时，可采取药物性卵巢去势联合芳香化酶抑制剂。除绝经前患者的联合用药外，目前大多数专家不主张不同类别内分泌药物之间联用，因为目前尚无临床试验证据表明联合比单药效果更好。化疗如果ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应者可考虑化疗。推荐用于转移性乳腺癌化疗的药物包括：蒽环类、紫杉类、卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨。可以选择的化疗方案有:CMF、CAF/AC、AT、XT、GT方案。辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF或CAF/AC方案。辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案，如CMF辅助化疗失败的患者部分辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类化疗，但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案。蒽环类辅助治疗失败的患者，可以选择的方案有：XT(卡培他滨联合多西他赛)和GT(吉西他滨联合紫杉醇)方案。紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐，可考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采取单药或联合化疗。放射治疗放射治疗是乳腺癌骨转移姑息治疗的有效方法。放射治疗用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用为缓解骨疼痛和减少病理性骨折的危险。放射治疗包括体外照射与放射性核素治疗两类。体外照射是骨转移姑息治疗的常用有效方法。体外照射的主要适应证：有症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能；选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。放射性核素治疗缓解全身广泛性骨转移痛有效，但是骨髓抑制发生率较高，而且恢复较慢(约12周)。因此，放射性核素治疗仅考虑选择性用于全身广泛性骨转移患者。放射治疗缓解骨痛的有效率为59%~88%。但起效较慢。手术治疗外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括骨损伤固定术、置换术和神经松解术。固定术治疗可考虑选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间4周的乳腺癌骨转移患者。预防性固定术可考虑选择性用于股骨转移灶直径2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏50%，预期生存时间4周的乳腺癌骨转移患者。止痛药治疗止痛药是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法。骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则：首选口服及无创给药途径，按阶梯给药，按时给药，个体化给药和注意具体细节。止痛药物包括非类固醇类抗炎药、阿片类及辅助用药。辅助用药包括三环类抗抑郁药、抗惊厥类药、神经弛缓剂,糖皮质激素等。非类固醇类抗炎药是骨转移止痛的基础用药，当止痛效果不佳时，或出现中、重度疼痛时，推荐联用阿片类止痛药。双膦酸盐治疗双膦酸盐可抑制破骨细胞成熟，抑制成熟破骨细胞的功能，抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，抑制肿瘤细胞扩散、浸润和粘附于骨基质。乳腺癌骨转移，如果预期生存期≥3个月，且肌酐低于3.0mg/dl，在化疗和激素治疗的同时，给予双膦酸盐治疗。第一代双膦酸盐以氯屈膦酸盐为代表，还有羟乙双膦酸盐和替鲁膦酸盐，这些药物在30年前进入临床使用。第二代是含氮的双膦酸盐，包括帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠，这些药物抑制骨吸收的作用强于第一代药物。第三代为具有杂环结构的含氮双膦酸盐，以唑来膦酸为代表，在作用强度和疗效方面比第二代有了进一步提高。常用双膦酸盐的用量和用法：第一代为氯屈膦酸盐口服起始剂量为1600mg/日，如临床需要剂量可增加，但不宜超过3200mg/日；第二代为帕米膦酸盐90mgiv2h，每3~4周重复；第三代为唑来膦酸盐4mgiv15分钟，每3~4周重复。2020/3/217