经方治疗哮喘

继承和弘扬祖国医学纪念胡希恕先生诞辰一百一十周年经方治疗哮喘冯世纶卫生部中日友好医院为何讲这一题目认识张仲景一、模糊认识：1、怎样写成《伤》？2、《伤寒论》书名出自谁手？3、《伤》是治什么病的？4、《伤》的六经来自《内》？5、《伤》用五行、运气？6、《伤》有500多方……二、肯定认识：1、章太炎：赞《伤》为“吾土辨析最详”之著作。“中医之胜于西医者，大抵《伤寒》为独甚”。2、李心机教授：尽管业内的人士都在说着《伤寒论》，但是未必都认真地读过和读懂《伤寒论》。这是因为《伤寒论》研究史上的“误读传统”《伤寒论》是经典，《伤寒论》难读。因为《伤寒论》难读，所以即使学习过《伤寒论》的人，未必能成为高明的中医生，而不学习《伤寒论》的人，则肯定高明不了。前言经方(主指《伤寒杂病论》)以六经辨证，是有别于《内经》的独特的理论体系。《伤寒》书中记载了治疗急性病、慢性病、疑难病的丰富内容，都具特色，疗效可靠。通过治疗哮喘的探讨，不但可了解经方治疗哮喘的特点，取得满意疗效，更重要的是进一步认识六经的实质，更正确地解读张仲景医学。(独特理论体系)一概念西医：由于过敏等使支气管反应性增高，引起气道广泛变窄为特征的变态反应性疾病。临床主要指征：哮鸣音。多指支哮。中医：哮证、喘证。(喉中水鸡声)慢性喘息性支气管炎、心原性哮喘二中医认识哮喘(一)脏府辨证(时方)特点：病因病机：外邪（风寒、风热）犯肺，失于表散，邪遏肺气，气不布津，聚津生痰；或吸入花粉、烟尘、异物气体等，影响肺气宣降，津液停聚，痰浊内蕴。或饮食不当，过食生冷，寒饮内停；或嗜食酸甘肥腻之物，积痰蒸热；或进食海膻鱼蟹虾等发物，凡此种种致使脾运失健运，痰饮内生，上犯于肺，壅阻肺气；素体肾虚，病后肺虚外邪束肺、内邪阻肺，脾不健运，痰饮阻肺，肺气失宣、肾不纳气。病位：在肺系，关系脾肾。病理因素以痰为主，痰的产生责之于肺不布散津液，脾不能运输水精，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚而成，伏藏于肺，成为发病的潜在因素，每遇诱因触及即发，发时痰气搏结，壅阻气道，肺气宣降。病理性质是发作期以邪实为主，间歇期以正虚为主，大发作期正虚邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则“喘脱”。以上为70年代讲课提纲教学中体会：１．哮喘多在表属肺，治多宣散；２．易多辨证为肾虚，治多用补。3.忽略瘀血、里实。哮喘有虚实，治误有天渊：1、康某例：原本是实证，认为是肾不纳气，治用补7月不减；辨为少阳阳明挟瘀三剂而缓解。(脏腑辨证---六经辨证)2、唐某例：误认实热，以三阳合病治之38剂不效，辨为虚寒挟饮治之而愈。(六经辨证—辨方证)认知经方一、胡希恕看病不辨证。二、治喘不用麻黄。凸显经方特点(二)经方证治特点有4１．从症状反应辨证：与《内经》内科教材有别《伤寒论》第３６条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。太阳表可汗第２０８条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘……大承气汤主之”。阳明里禁汗禁麻脏腑辨凡喘以麻宣之天经地义；六经断然不可第218条：“伤寒4、5日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语”。以麻黄发汗，津伤大便难，更使腹满而喘。有人未重视、读懂本条以上是说喘有表里证，还有半表半里证者。喘满为麻黄汤和承气汤的共有证，但麻黄汤以喘为主而脉必浮；承气汤证以满为主而脉必沉。经方辨证，不但要辨六经，更重要的是要辨到方证，方证是辨证的尖端！如桂枝加桂汤。关注焦点：①治喘必用麻黄：重宣肺，忽视发汗，90年代初中报载病例1引孙某例第218条之诫，有人未读懂②治喘不能用柴胡。林昭辉２．以经方六经辨证：从六经辨证来看，任何一种病皆可表现为六经中之一病(证)，哮喘也不例外，哮可见于太阳表证麻黄汤证；少阴表证麻附辛汤证；太阳阳明合病麻杏石甘汤证、大青龙汤证：汗出口干；阳明里实大承气汤证：腹满而喘；但哮喘常表现为太阳病或阳明病、或少阳病，尤以太阳少阳并病、少阳阳明并病和三阳并病为最多见，而且以实证为多见。但亦见于三阴病。必先辨六经再辨方证，不能以大承试之。３．重视病因痰饮瘀血辨证：中医所说的哮喘，一般多是指临床上的一个症状，以邪气实多见。有人观察了哮喘患者，除了给对证的方药外，同时采用了控制饮食、通腑涤肠等方法以消里实，使临床的治愈从２０％～３０％提高到７０％～８０％。(欧洲的饥饿疗法)元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”。明代的张景岳提出：“哮有宿根，遇寒即发或遇劳即发，亦名哮喘”。都在说哮喘以实证多见。又据患者平时无咳喘、吐痰、头痛、身痛等症，知不在太阳；哮喘发作时有胸满、胁痛、汗出、咽干、便干等，多属少阳阳明合病；又据哮喘多发于夜间，发作时及不发作时皆无咯痰，可排除痰饮为患，这样引起此类哮喘的主要原因当属瘀血阻滞。因此，此类哮喘多呈现少阳阳明合病兼挟瘀血，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，这时如用麻黄宣肺解表当然无效。探讨哮喘的六经病机：元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”。明确指出了痰阻气机、肺气不降是哮喘的主要病因病机，后世在这点上认识颇为一致。明代张景岳提出的“哮有宿根”这一观点也为后世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非发作期或长期发作后，出现了一些虚损现象，可以说是久病伤肾，有的人就把此当作形成哮喘的根本，这是很片面的。《证治准绳》说：“真元耗损，喘生于肾气上奔”，多是指肺气肿、心衰等之属的气短、喘息，多无喉中痰鸣、哮鸣音。肾气上奔的哮喘，从理论上讲是有道理的，应予以注意，但临床上这种哮喘是少见的，如果过于强调这一理论，就会造成对哮喘的成因及治疗的偏差。应明了哮喘以实证多见，也要注意虚证哮喘的存在。一般认为，实证哮喘的“宿根”多是指痰饮实邪，临床通过长期观察、实践，认为瘀血是引起哮喘的重要因素之一。历代医家尚未明确提出瘀血能致哮喘，但《内经》有类似的描述，如《素问●脉要精微论》曰：“肝脉搏坚而长……当坠若搏，因血在胁下，令人喘逆”。有似因瘀血在胸胁引发哮喘。现代病理研究也说：在慢性气管炎（包括哮喘性支气管炎）末稍细支气管及肺泡间隔的超微结构的改变，可看到小血管内有血栓形成，与中医的肺有瘀血、血在胁下是相吻合的。更能说明问题的是，临床上用活血祛瘀药治疗哮喘多有良效。如近代临床报道，用地龙、瓦松、蛞蝓等治疗哮喘收到明显疗效。这些单味药具有解痉、抗过敏作用，从中医药理来分析，这些药物都有活血祛瘀的作用，从而也可说明，哮喘患者有瘀血里实的存在。《伤寒论》中有不少活血祛瘀方证，治疗哮喘亦有报道，经方大师胡希恕在60年代常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸、或大柴胡汤合用桃核承气汤治疗哮喘，取得惊人疗效。基于以上说明，可知哮喘的主因是痰饮、瘀血（所谓“宿根”），诱因是外感、伤食、物理、化学、七情等其他剌激。即当外邪侵袭人体及外在或内在的因素剌激人体后，与体内的痰饮、瘀血相互搏结，阻塞肺气，使肺气上逆而发生哮喘。这就是外邪引动内邪，也即外因引动内因而发病。当然，也有单是瘀血、或单是痰饮阻肺而发病的情况。认识到这一病因病机，对于指导辨证治疗有重要意义。因此，以六经辨证为纲，结合痰饮瘀血辨证，则哮喘证治了如指掌。４．落实于辨方证：经方的方证之学为医者的基本功，经方的六经之分，只概括了为病的表、里、半表半里、阴阳，当然还须进行寒热虚实的分析，则六经八纲俱无隐情，辨证至此，已可制定施治的准则，如同脏腑辨证已辨清脏腑的寒热虚实，可以立法遣药，但经方辨证，辨清了六经，在临床治病，这还远远不够。因所谓准则，亦只是可汗、可下、可补等等法而已，究竟宜用什么方药，还须进行方证之辨。方证，是经方主要理念、术语、内容，《伤》的撰成来自《汤液》的方证即方剂的适应证，如《伤》所载桂枝汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等皆是。辨方证为六经八纲辨证的继续，亦即辨证论治的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在于辨方证是否正确。所以，医者必须对各种重要方剂要熟悉，无论是药物组成，还是药理作用，尤其是具体的适应证，均须心中有数。三．经方治疗哮喘常见理法方证（一）以痰饮为主因的哮喘证治：外邪和内饮：哮喘多由外邪内饮所致，即其人素有痰饮潜伏于体内，一旦遭受外邪侵袭，外邪激动里饮，壅逆于肺，则发为哮喘，即呈《伤寒论》所述：“伤寒表不解，心下有水气”之证，治宜发汗解表，温化痰饮。其中具有证治可见以下方证：１射干麻黄汤方证：主症见：恶寒，身痛，痰多，喉中痰鸣，射干麻黄汤主之。２．小青龙汤方证：主症见：恶寒，身痛，无汗，咳逆倚息不得卧，咳唾白泡沫痰，小青龙汤主之。３．麻杏石甘汤方证：汗出而喘、口渴等。4.越婢加半夏汤方证：咳喘、目胀如脱、头疼头沉、浮肿、汗出等。5．麻黄附子细辛汤方证：主症见：恶寒，无汗，或背恶寒，四逆，精神疲惫，脉沉细，麻黄附子细辛汤主之。6．苓甘五味姜辛夏杏汤方证：主症见：咳逆，喘满，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏汤主之。（二）以瘀血为主因的哮喘证治：原有瘀血潜伏于体内，一旦外感或伤食或七情变化，上犯肝肺而发哮喘。若不祛瘀，则哮喘经久不愈，故凡哮喘不论寒暑经年不已者，多属瘀血为患，具体常见方证如下：１．大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证：主症见：胸胁苦满，呼吸困难，心下急，口苦咽干，大便干燥。少阳阳明挟瘀２．大柴胡汤合桃核承气汤方证：主症见：上证又见腹胀满，大便难通者。以上二方证，若见口干舌燥或烦躁者，均宜加生石膏。若上证复有外感、发热、恶寒而无汗者，则宜葛根汤，依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合主之；见咽干烦躁者，亦宜加生石膏；若上证见汗出而喘明显者，则宜麻杏石甘汤，依证选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合主之。（三）痰饮瘀血二因俱备的哮喘证治：既有外邪内饮，复有瘀血在里的哮喘也屡有所见，如常见小青龙汤方证复见大柴胡汤合桂枝茯苓丸合方证者（证见前），即小青龙汤、大柴胡汤桂枝茯苓丸三方合方主之。大便难者，可易桂枝茯苓丸为桃核承气汤；若现射干麻黄汤方证者，即以射干麻黄汤为主，依证选用大柴胡汤桂枝茯苓丸，或大柴胡汤、桃核承气汤三方合方主之。以上各方证，若见口干舌燥或烦躁者，均宜加生石膏。(四)血虚水盛的哮喘本类哮喘与痰饮瘀血近似，但以血虚明显，多见于慢性、长期哮喘者，常见当归芍药散、当归四逆汤等，病久病虚常现里虚寒证，即太阴病，常见苓甘五味姜辛夏汤等方证。若饮郁化热，常呈上热下寒而为半表半里阴证，即厥阴病，治多用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。注：单纯的麻黄汤证和大承气汤证亦见。四．验案举例：1、康某，男，36岁，病案号143153。经典病例初诊：1964年4月29日：3年前因吃青辣椒而引发哮喘，始终未离西药治疗迄今未愈，冬夏无休，每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自感消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，喉中痰鸣，倚息不得卧。曾在长春、沈阳、哈尔滨等各大医院治疗皆无效而来京治疗。在京多处求医，曾用割治疗法、两侧颈动体手术等疗法，皆毫无效果。又多处找名中医诊治，一名中医以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗7个多用，证有增无减，并云：“伤色太甚，虚不受补”。益感精神痛苦，以至绝望回家等死。后听人介绍，求胡希恕先生最后一试，症见：白天必服氨茶碱3片，喘轻，以胸闷为主，(肾不纳气)胸腹胀满，晚上哮喘发作，喉中痰鸣，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。胡老辨为少阳阳明挟瘀，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏甘草方证：柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，枳实三钱，炙甘草二钱，白芍三钱，大黄二钱，大枣四枚，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，生石膏一两半。二诊：5月3日：服二剂症减，三剂后，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用氨茶碱等。上方继服三剂。三诊：66年9月25日：出差来京，告知，两年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。按：徐灵胎：“用药如用兵，实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之”。本例之所以称経典者2、田某，女，20岁，住院号129。初诊：1959，1，15：哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受风寒后，常发作哮喘、咳嗽，本次发作重而住院治疗，诊断：支哮。已服中药3剂未效而请胡老会诊。现症：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平卧，喉中痰鸣，住病房三