急性腹痛的诊断思路(修)

急性腹痛的鉴别诊断腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多科。病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病消化系本身疾病-1一、胃肠1、急性胃炎；2、胃肠炎；3、消化性溃疡；4、消化性溃疡穿孔；5、小肠、大肠梗阻；6、肠穿孔；消化系本身疾病-27、肠扭转；8、Meckel憩室炎；9、Boerhaave综合征（食管自发性破裂）；10、炎性肠疾病；11、Mallory-Weiss综合征（食管贲门黏膜撕裂综合征）；12、肠系膜疾病；消化系本身疾病-313、嵌顿疝；14、阑尾炎；15、肠结核；16、肿瘤。消化系本身疾病-4二、肝胆胰1、急性胆囊炎；2、急性胆管炎；3、胆绞痛；4、肝脓肿；5、肝肿瘤破裂；6、急性胰腺炎。消化系以外疾病-1一、胸部1、肺炎及胸膜炎；2、肺脓肿；3、肺栓塞；4、心绞痛；5、心肌梗死；消化系以外疾病-2二、脾1、脾栓塞；2、脾自发性破裂；3、脾周围炎。三、泌尿系1、输尿管结石；2、肾绞痛；3、急性肾盂肾炎；消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；5、急性前列腺炎；6、尿潴留；7、膀胱破裂；8、肾梗死；9、睾丸炎；10、睾丸扭转。消化系以外疾病-4四、腹腔血管1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂；2、急性缺血性结肠炎；3、肠系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜1、腹腔内脓肿、膈下脓肿；2、原发性腹膜炎；3、结核性腹膜炎。消化系以外疾病-5六、妇产科1、异位妊娠破裂；2、卵巢肿瘤扭转；3、卵巢囊肿破裂；4、急性输卵管炎；5、痛经；6、子宫内膜异位症；7、盆腔肿瘤。消化系以外疾病-6七、其他1、化学毒物如砷、铅中毒，2、药物过敏；过敏性紫癜；3、糖尿病酮症酸中毒；4、血紫质病；5、带状疱疹；7、脊柱关节所致神经炎；8、功能性腹痛。腹痛诊断步骤示意图除外危及生命病除外其它系统病及时转给相关科室腹痛消化科普外科消化道出血急性胰腺炎胆道疾病坏死性小肠炎嵌顿疝阑尾炎穿孔梗阻血栓脏器破裂主动脉夹层异位妊娠卵泡破裂卵巢缔扭转凡发病前没有任何征兆，突然提示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等，而且发病后不久，随着病情发展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此类病人需立即进行抢救复苏和剖腹探查。详细采集病史●腹痛发作的缓急程度●腹痛是在1—2h内从原来程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血，以及空腔器官平滑肌的强烈收缩引起的绞痛。▲起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗化，如：急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。●腹痛的性质▲持续性钝痛是腹内脏器炎性病变最常见的表现形式.▲位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。▲小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛，随后转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。▲由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞痛”。其间断性发作,因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。●各种疾病的疼痛有其本身的特点、在诊断时可供参考。▲例如溃疡病性腹病常为腹部“疼痛性不适”。▲急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称作“刀割样”或“无法喘气样”剧痛；▲主动脉夹层动脉瘤破裂时，表现为“火烧样”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段。▲痉挛性绞痛，虽然很痛苦，但能经解痉止痛药物得到缓解；▲由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使应用麻醉剂也只能轻度缓解。▲应引起注意的是，少数病人虽然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛。有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断，是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。▲询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素，藉以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以减轻腹痛。▲溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛。▲深吸气或翻身移动会使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。●腹痛的部位腹痛的部位对于建立诊断有重要的价值。中上腹左上腹右下腹中下腹左下腹下腹部阑尾炎，右嵌顿疝，肠梗阻，肠穿孔，肠结核，肿瘤盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿等左嵌顿疝，乙状结肠扭转，结肠癌急性胰腺炎，胃穿孔，脾区病变，脾周围炎，脾梗死，膈下脓肿腹痛部位上腹部脐周病变名称小肠梗阻，阑尾炎早期，胃、肠炎，憩室炎右上腹急性胆囊炎，胆石症，十二指肠溃疡穿孔，右膈下脓肿，肝脓肿溃疡病穿孔，急性胰腺炎，阑尾炎早期表1：常见引起急腹痛的腹内病变中上腹左上腹右下腹中下腹左下腹腹痛部位腹外病变上腹部右上腹右下肺及胸膜炎，肺脓肿，肺梗死，带状疱疹心绞痛，心肌梗死，糖尿病，酸中毒左下肺及胸膜炎，心绞痛，带状疱疹脐周化学毒物如砷、铅中毒或药物过敏下腹部盆腔内右侧输尿管、输卵管、卵巢病变膀胱炎，急性前列腺炎，尿潴留盆腔内左侧输尿管、输卵管、卵巢病变表2：常见引起腹痛的腹外病变●疼痛是否放散临床思路作为一名医生，应有全面知识，人体的统一体观点，跨学科的知识，科学的临床思路。在对急症腹痛进行诊断过程中，必须掌握一个正确的诊断步骤，并在诊断过程中养成对所有资料结果进行判断和逻辑分析的思路，掌握正确处理问题的方法。1.从症状入手病人以腹痛就诊，详细询问病史，病史的采集是诊断的钥匙。首先必须把腹痛这一症状的来龙去脉搞清楚，同时除腹痛以外有何伴随症状。腹痛的伴随症状（1）伴呕吐：▲若呕吐出现于腹痛之前。多数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss综合征（食管贲门黏膜撕裂综合征）等病引起。▲在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后。▲对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变情况下如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。（2）伴排气排便停止在进行性加重的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人中，停止排便排气则是机械性肠梗阻的明显诊断标志。（3）伴腹泻：食物中毒、胃肠炎、对于外科急腹症的诊断意义不大。（4）伴肛门坠痛或排便痛盆腔病变、结肠、直肠病变（5）伴发热：发热在炎症性病变引起的急腹症中很常见。在急性单纯性阑尾炎弥漫性腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎。（6）伴黄疸：▲腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑胆石症。▲腹痛、隐痛、黄疸渐加重，考虑胆道胰头肿瘤，肝癌等。（7）伴便血，血凝块为胃肠道疾病。如便血凝块或黏膜片，提示严重的肠道缺血性病变。（8）伴血尿，提示泌尿系统疾病（9）伴阴道出血▲如伴阴道少量出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、人工流产术子宫痉挛性收缩。▲流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、子宫破裂。▲如月经样暗血见于原发痛经、子宫内膜异位症。（10）伴阴道分泌物增多▲盆腔炎、子宫内膜炎▲子宫黏膜下肌瘤▲感染性流产、胎盘残留▲宫颈癌、子宫内膜癌晚期（11）伴排尿异常▲泌尿系感染▲前列腺肥大▲体积较大的子宫黏膜下肌瘤▲脱垂子宫嵌顿▲子宫内翻症▲子宫扭转▲剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎（12）伴贫血▲原有贫血性疾病▲大量腹腔内出血▲消化道出血▲大量阴道出血（13）伴晕厥▲腹腔大量内出血▲消化道出血尚未排出▲剧烈腹痛2.体格检查①对急腹症病人进行体格检查应当先从全身检查开始,然后再作腹部检查。神智、病容、表情、有无贫血、黄疸等。观察病人的呼吸、脉搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑等。注意病人的体位。▲脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和频频变换不同位置以求缓解腹痛。▲腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛。▲面色苍白，心率快、呼吸急、体温低、出汗、提示急性内脏出血▲呼吸浅表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹内。②腹部查体望触叩听3.定位与定性诊断4.轻重缓急先除外危机生命的重症；其次，除外本专业的腹痛，尽早转给相关科室。5.针对性检查6.常见病为重点7.注意老年腹痛特点8.及时会诊或转院急性腹痛诊断体会-11、要详细询问病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客观。全面体检，尤其腹部体检尤为重要。2、在考虑急腹症时、特别是手术前，首先应排除非手术原因引起的急腹症。3、区别是外科系统还是内科系统腹痛外科急腹症：先有腹痛、后有发热、呕吐；内科急腹症：先有发热、呕吐，后腹痛。急性腹痛诊断体会-2外科急腹症可发生在任何年龄和不同性别，腹痛多由上、中腹开始。对持续性急腹痛超过6小时者，应考虑外科疾病。局限性腹痛与压痛表明外科疾病。4、妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，腹痛由下腹或小腹开始，常伴有月经改变史和阴道出血等症状。急性腹痛诊断体会-35、急性炎症所致的腹痛,起病较慢,腹痛由轻渐重,常呈持续性钝痛,病变部位有固定性压痛.常伴有体温升高,血白细胞升高及中性粒细胞增多.6、急性穿孔腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显；肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。急性腹痛诊断体会-47、急性肠梗阻：发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀；出现梗阻器官型；可有固定压痛，早期多无肌紧张、反跳痛；体温、血细胞计数一般不高。8、急性绞窄：多由内脏扭转或动脉栓塞所致。起病急、腹痛剧烈、多呈持续性，阵发性加重；腹内常可触及明显触痛的包块；早期无腹膜刺激征，随着血性渗液的出现可有不同程度的腹膜刺激征。急性腹痛诊断体会-59、急性出血：这类急腹症可在腹内脏器原有病变基础上发生，也可由创伤引起。发病突然，有出血性休克表现，以及进行性血红蛋白与红细胞计数减少、急性贫血现象。如出血至消化道内则伴有呕吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至腹腔内，则伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血液。急性腹痛诊断体会-610、正确认识局部和整体关系，腹部的变化常以整体变化为前提。局部变化既是整体变化的原因，又是整体变化的结果，故整体变化不等于全身性疾病。由于神经的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病发生部位，常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显的表现在腹部，腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心脏缺血缺氧时刺激心脏迷走神经引起腹痛。糖尿病酮症酸中毒可因细胞内失钾和镁，造成胃肠迟缓性麻痹引起腹痛。故对急性腹痛病人必须注意整体与局部的联系，才可避免诊疗失误。急性腹痛诊断体会-711、正确认识普遍性与特殊性关系，每个疾病导致的急性腹痛大都有共同的典型表现。都是从无数个体疾病中抽象概括出来的，属于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握这一普遍性无疑对我们的临床思路起着重要作用，但对每个具体急性腹痛病人又具有特殊的表现，而且不一定具有普遍性症状。应对共性、个性和差异性综合性考虑与细致的思维分析。急性腹痛诊断体会-8有报道统计250000例诊断为急性阑尾炎的患者约50%缺乏典型症状和体征。133例宫外孕病人中有13例开始为上腹痛，后转移至下腹。故在急性腹痛的诊断过程中，应注意妇科急性腹痛，多由下腹或小腹部开始，但仍有10%的宫外孕病人的腹痛始于上腹。常伴有月经改变和阴道出血，如发生在月经期易被误认为正常月经，但这种月经量少且持续时间短，多发生在生育年龄的妇女，要注意询问和妇科相关病史。思维局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成误诊。急性腹痛诊断体会-912、充分利用现代化检查手段，B超、血管造影检查、CT、MRI、MRCP、胶囊内镜、暗腔磁共振、结肠成像等先进的化验和检查设备，为我们快速而准确地诊断急性腹痛提供了有利条件。在诊断困难的情况下，及时组织相关科室会诊。对腹痛诊断不清者，由于个体差异和病程各时期的不同，开始可无典型症状、体征，但随时可能会有新体征出现而明确诊断。所以，必须认真动态