急性腹痛的诊断思路

急性腹痛的诊断思路《急诊学》中医急症教研室罗燕罗燕（1）概述（2）重症急性腹痛的临床特点（3）急性腹痛的分类及诊治主要教学内容罗燕一、概述（一）发病机制（二）临床特点（三）诊断思路（四）急诊处理罗燕发病机制体性痛内脏痛牵涉痛发病机制罗燕罗燕临床特点轻、中、重三种起始和最明显处往往是病变所在部位持续性阵发性持续性伴有阵发性加重某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛临床特点罗燕诊断思路原发病变性质确定急性腹膜炎鉴别腹痛罗燕急诊处理检查生命体征1对症支持治疗2慎用止痛剂、泻药及灌肠3有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程罗燕二、重症急性腹痛的临床特点临床特点精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷末梢循环障碍；少尿脉搏细速、血压下降；中心静脉压和心排出量降低；血红蛋白降低治疗原则①积极抗休克②紧急剖腹手术控制出血急性腹痛伴失血性休克罗燕罗燕二、重症急性腹痛的临床特点临床特点①中毒表现②面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等③白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞治疗原则①静脉补液②抗生素经验性初始治疗③物理降温④清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克罗燕二、重症急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎临床特点治疗原则①腹痛②恶心、呕吐、食欲不振等③腹膜刺激征④体温升高，甚至出现中毒性休克⑤空腔脏器穿孔可出现气腹征⑥腹部穿刺，常可以判断出病因①动态监测病情变化，胃肠减压，留置导尿管②补充血容量，应用抗生素③积极处理原发病灶，及时手术处理罗燕急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛损伤性腹痛急性腹痛的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛缺血性腹痛罗燕炎症性腹痛急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎腹痛发热压痛或腹肌紧张罗燕临床基本特点突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹脏器穿孔性腹痛病种及诊治胃十二指肠溃疡穿孔伤寒肠穿孔脏器穿孔性腹痛罗燕急性腹痛的分类及诊治梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭胆绞痛胆道蛔虫病肠梗阻嵌顿性疝肾、输尿管结石肝内、外胆管结石肠套叠罗燕出血性腹痛腹痛＋隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）＋失血性休克（1）胆道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主动脉瘤破裂出血（4）异位妊娠破裂临床特点常见病种罗燕临床基本特点持续腹痛＋随缺血坏死而出现的腹膜刺激征缺血性腹痛常见病及诊治（1）肠系膜动脉栓塞症（2）缺血性肠病（3）卵巢囊肿蒂扭转缺血性腹痛罗燕困难诊断临床基本特点：外伤＋腹痛＋腹膜炎或内出血症候群处理原则多脏器受损多发性损伤判断内脏损伤损伤性腹痛损伤性腹痛罗燕功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛腹痛无明确定位全身性疾病史精神因素罗燕病人表现：急性腹痛急诊进一步评价系统回顾病史和查体，查血尿便常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、血糖、动脉血气、胸片、腹平片、腹部B超，必要时查肠系膜血管、门静脉彩超生命体征评价全身表现详细腹部查体肛诊、大便潜血老年病查心电图低血压、休克、腹部波动包块、板装腹？收入急诊抢救室心电监护建立2条静脉通路查全血细胞分析、肾功电解质查淀粉酶、动脉血气血型、交叉配血导尿、尿常规记每小时尿量植鼻胃管，接袋引流通知外科医师做好术前准备紧急处理低血容量问题静脉补充3L以上晶体液后仍然持续低血压、酸中毒？查胸片、心电图如有腹膜炎（粪便相关）体征予抗感染治疗只要有可能予剖腹探查无有否是罗燕根据疼痛的部位和特点对疼痛病因作初步判断右上腹部考虑可能病因：胆囊炎，胆石症急性肝炎肝肿瘤、肝脓肿左上腹部剑突下弥漫性持续性疼痛绞痛、游走性痛下腹部胁肋部考虑可能病因：脾梗塞、脾破裂胃穿孔、胃扩张急性胰腺炎考虑可能病因：胃、十二指肠溃疡急性胰腺炎主动脉夹层急性心肌梗死考虑可能病因：急性腹膜炎非外科性腹痛考虑可能病因：腹主动脉瘤急性胰腺炎憩室炎肠梗阻、肠穿孔女性生殖系统疾病考虑可能病因：肾盂肾炎、肾结石后位阑尾炎腹膜后出血考虑可能病因：急性胃肠炎肠梗阻、内脏绞痛炎性肠病缺血性肠病罗燕急腹症的中医诊断一、诊断程序由于急腹症病人发病急、变化快，又受到时间及其他因素的限制，不可能像腹部慢性疾病那样进行较从容的检查，必须抓住重点，分清层次。临床上可将诊断分为三个层次或步骤。罗燕二、辨证与分型分期对于拟采用中西医结合非手术治疗的病人，可根据中医四诊取得资料，再参照西医检查结果，进行辨证与分型分期。常用的辨证方法有八纲辨证、病因辨证及脏腑辨证。只有把三者有机地结合起来，才能取得较全面的认识。罗燕1、八纲辨证八纲辨证是中医最基本的辨证方法，也是临床辨证的第一步。中医借用阴阳、表里、寒热、虚实八个概念，对疾病的性质、部位、人体抗病能力及病势的盛衰作出概括，为进一步辨证打下基础。急腹症病人表现为里、实、热证者居多，寒、实证者较少，有一部分病人表现为虚中挟实。罗燕2、病因辨证最实用的辨证方法，中医的病因辨证既有辨证求因的含意，根据临床表现来推断病因，也有症侯归类的含意，把一定的综合征归类为某种病因。根据中医病因辨证的描述，结合大量临床病例的分析，可把急腹症的病因辨证分为气、血、寒、热、湿、食、虫七类。罗燕3、脏腑辨证脏腑辨证是在中医脏腑学说的指导下，根据病人的临床表现来判断涉及的脏腑，实质上是一种病位辨证。在急腹症中肝、胆、脾、胃、大、小肠的见证最为多见，而且往往涉及到两个以上的脏腑。在脏腑辨证中，中医“六腑以通为用”的学说作为认识急腹症发生、发展及指导临床治疗的枢纽。罗燕中医认为：六腑的生理功能特点是“传化物而不藏”，实而不满，动而不静，降而不升。以通降下行为顺，滞塞上逆为病。任何病因引起其通降失常，就会出现以痛（腹痛）、呕（恶心呕吐）、胀（腹胀）、闭（大便秘结）及烧（体温升高）为主要表现的六腑功能失常的症状，简言之即为“不通则痛”。在分清其病因并辨明其主要发病部位后，采用与病因病机相适应的通降治法，解其郁，通其结，寒者热之，热者寒之，就会恢复其“以通为用”的功能，达到“通则不痛”的目的。罗燕二、医疗法和药物的应用1、通里攻下法简称“下法”、“攻下法”或“泻下法”，是急腹症常用治则之一。根据“六腑以通为用”及“不通则痛”的学说，通里攻下法主要主要用于具有里、实、热证见证的腹痛、腹胀及大便秘结等临床病象的病人。采用不同的方剂与药物，可分别达到下实、下热、下瘀、逐水、排石及驱虫等治疗目的。在临床应用上，可分为以下四类：（1）寒下法（2）温下法（3）峻下逐水法（4）润下法罗燕•2、清热解毒法：简称“清法”，是治疗里热证的治法。由于药物作用的不同，又可分为清热解毒、清热泻火、清营凉血及清热燥湿等四类。罗燕3、理气开郁法：是针对气机失常所采取的治法，凡疏肝理气、行气止痛、理气消胀及降逆止呕等都属于此类。罗燕4、活血化瘀法5、清热利湿与渗湿利水法6、温中散寒法7、健脾和胃法8、补气养血法罗燕在八法中，通里攻下、清热解毒、理气开郁、活血化瘀及清热利湿等法是祛邪的主法，在急腹症的治疗中起主要作用；渗湿利水、温中散寒、健脾和胃及补气养血等法，主要用于急腹症的恢复期，通过调整生理功能，促进病人的恢复。