肩关节镜下治疗肩袖损伤9例报告

肩关节镜治疗肩袖损伤9例报告•肩袖损伤是肩部疼痛和功能障碍的常见原因,也是中老年常见的肩关节疾病，其发病率占肩关节疾病的17％～41％［3]。手术治疗肩袖撕裂已有近100年的历史，历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和镜下修复三个阶段。肩关节镜下肩袖修补术是从2O世纪9O年代初发展起来的微创治疗肩袖撕裂的手术方法，随着新技术、新设备、新课题、新理论的提出和应用，关节镜下肩袖修补术的手术技术也日益成熟。肩袖的应用解剖和功能•肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌4块肌肉的肌腱组成。•肩袖起着上举和旋转上臂并使肱骨头稳定于肩关节内。大多数撕裂发生在冈上肌，但其他肌肉也有累及。冈上肌肩胛下肌冈下肌小圆肌肩袖的应用解剖和功能•肩袖肌的作用中以冈上肌最为重要，Itoi等发现岗上肌全厚层撕裂者，外展肌力减少了19％－33％，外旋力量减少了22％－33％，而部分撕裂则无明显差异。肩袖损伤的病因•创伤•退变（增生性退变、肩袖内部退变、营养不良性钙化）•发育性因素（肩峰、喙突发育畸形）•关节囊韧带因素（关节不稳、关节囊挛缩）•盂肱关节不稳•肩胸关节紊乱•炎性疾病（钙化性肌腱炎、类风湿性关节炎、晶体性关节病）•医源性或继发性（内固定物植入、肱骨头假体位置过低、异物、激素源性肌腱病变）创伤肩袖退变撞击综合征钙化性肌腱炎钙化性肌腱炎肩袖损伤分类•􀂾厚度：部分损伤全层损伤•􀂾部位􀂾滑囊测关节囊侧肌腱部•􀂾大小􀂾小≦1cm􀂾中1cm～3cm􀂾大3cm～5cm􀂾巨大≧5cm肩袖部分损伤肩袖部分损伤－－滑囊侧肩袖部分损伤－－关节面侧肩袖部分损伤－－实质部止点peel-back实质部撕裂隐匿性损伤四种主要的肩袖撕裂类型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回缩性不可移动性撕裂肩关节需要鉴别的以下疾病神经原性病变血管病变炎症放射痛肿瘤一、资料与方法•方法我院自2008年11月至2011年11月共治疗9例病患，均获得随访。其中6例获得1年以上随访。本组9例患者，男6例，女3例；年龄37～68岁，平均年龄52.7岁；左肩3例，右肩6例。术前均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片，以及肩关节MRI检查。全部病例均行肩峰下间隙减压术，肩袖修补方法：1例采用直接断端缝合，5例应用缝合锚钉行肩袖止点重建，3例联合应用断端缝合和缝合锚钉行肩袖止点重建。分别在术前和术后采用UCLA肩关节评分标准进行评价。•临床资料：本组9例，男6例，女3例；年龄37～68岁，平均年龄52.7岁；左肩3例，右肩6例；1例滑囊侧部分撕裂，5例滑囊侧和关节侧均有部分撕裂，3例全层撕裂。其中7例有外伤史，1例合并钙化性肌腱炎，1例合并肩周炎，3例合并肱二头肌肌腱炎。本组患者均有肩部持续性疼痛，影响日常生活、工作，其中夜间痛6例，肩关节活动受限9例。无外伤史2例患者经保守治疗6～12月无效。•患肩术前主动前屈和外展角度及肌力见下表：术前主动前屈和外展角度及肌力（n=9，例）观察指标关节活动度肌力＞150°121-150°91-120°46-90°30-45°﹤30°5级4级3级前屈024210171外展013320171病例一患者赵先亮，男，57岁。因车祸外伤致右肩部疼痛、活动不利1小时而入院。入院诊断：右肩袖损伤。MRI检查示右肩袖损伤（滑囊侧）术前MRI术中镜下观术中肩峰下减压术术后镜下观病例二患者吴秀莲，女，63岁。因左肩部疼痛、活动不利2年余而入院。入院诊断：左肩关节冈上肌钙化性肌腱炎。术前术前摄X线片术中发现合并肱二头肌长头腱肌腱炎术后镜下观病例三患者黎旺根，男，68岁。因外伤致右肩部疼痛、活动不利2小时而入院。入院诊断：右肩袖损伤。术前MRI术中镜下观术后镜下观术后X线片二、治疗方法•本组9例患者均行关节镜下肩袖修补术，同时行肩峰下间隙减压术，采用全身麻醉，3例采用侧卧位，6例采用沙滩椅位。麻醉后检查，9例均无肩关节不稳。•术前准备：关节灌注液为等渗盐水，每3000ml加入肾上腺素1mg。采取控制性降压，将收缩压控制在90mmHg(1mmHg=0．133kPa)，舒张压控制在60mmHg左右。手术体位LateralDecubitus侧卧位手术体位LateralDecubitusBeachChair沙滩椅手术体位手术体位BeachChair•我院更喜好采用沙滩椅位，因为采用沙滩椅位可以在术中自由活动患肢，充分显露撕裂部位。该体位更符合解剖位置，使得辨认关节内结构更为容易。另外可以为关节镜操作提供足够空间，从而避免应用牵引可能造成的臂丛神经损伤等并发症。另外，采用沙滩椅位也便于术中转为切开手术。肩关节镜手术•入路•入路位置不当会使整个关节镜手术的操作过程碰到很多的障碍。•常用入路：后侧入路，前侧入路，5点钟位入路，前上外侧入路，PortofWilmington入路和后外侧入路•首先建立后侧入路后，建立其他入路•皮肤切口前用腰穿针确定适当的进入角度•交换棒在定位针的旁边向下走行•交换棒上套上鞘管肩关节镜手术•A:后侧入路•B:前侧入路•C:前上外侧入路•D:PortofWilmington入路•E:后外侧入路•F:5点钟入路肩关节体外标记以肩峰后、前外侧角及肩锁关节为标记肩关节体外标记SubAcromialDecompression肩峰减压•削减肩峰勾来减少疼痛预防撞击••使用刨刀和磨头,通常还要使用汽化•撞击区域肩袖双排固定SutureBridge（缝合桥）技术2X5.5mm.or4.5mm.Bio-CorkscrewFT内排2X3.5mm.or4.5mm.PushLock外排Suture‐Bridge技术的优势•止点覆盖面积大，同时光滑度非常好。•止点可以彻底新鲜化，减少愈合面干扰。•对骨质疏松患者固定效果更好。050100150200250300350400450500LoadToFailure(N)SutureBridgeSingleRowRepair00.511.522.53CyclicDisplacement(mm)SutureBridgeSingleRowRepair将SutureBridge技术与常规单排固定（2颗锚钉4股线）在尸体上进行配对实验SutureBridge在最大载荷上较单排固定高23%，在周期性负荷下形成破损间隙形成几率减少54%Dataonfile.SutureBridge–显著的效果SutureBridge双排固定和单排固定后均被置于120°的内外旋实验中，在肩袖上标记两个参考点：一个在外侧表面，另一个在关节腔边缘附近。平均位移SutureBridge低76%Dataonfile.012345678MedialLateralRotatorCuffDisplacement(mm)SutureBridgeSingleRowRepairSutureBridge–内/外旋Suture‐Bridge技术应注意的问题•压力太大•多普勒研究该技术可能影响肩袖血供•放置外排钉时易出现肩袖局部隆起•内排锚钉易于失败检查受损处的活动度使用器械打出定位孔手术操作植入2枚内排锚钉使用过线器械将线穿过肩袖组织-ScopionRotatorCuff肩袖修复•置入第一个锚钉•接近45度的操作角度来旋转置入锚钉,埋于关节表面下•置入锚钉时要超过远端的标记,这样才能才能确定锚钉的尾断完全埋于骨表面之下.•应用垂直的标记线来确定、调整理想的置入部位内侧锚钉的缝线打结，。。。不要剪断缝线将每一颗锚钉的线各取一束，安装在外排锚钉上拉紧缝线，将肌腱拉至原位敲入外排锚钉,直到激光标记线完全没入皮质骨中逆时针旋转手柄6圈，取下手柄，剪线放置第二颗外排锚钉…手术结束肩关节打结方式•有多种打结方式•目前国内以SMC结居多•打结方式详见图片SMC打结方式211方式七、肩袖损伤的愈合因素•肩袖损伤程度•肩袖回缩和萎缩程度•残留肩袖的质量•最初固定的强度•肩袖与骨组织的间隙•重建肩袖止点区域（12-14mm）（footprint）•康复计划八、术后康复•术后前6周，患肩悬吊带固定，在能忍受的情况下进行被动外旋牵伸，鼓励病人至少达到45°，但如果病人肩胛下肌有修补，则需限制外旋在0°。以下两种情况例外：钙化性肌腱炎和初次小肩袖撕裂（＜3cm）合并SLAP损伤者，主张术后立即开始被动上举、内旋和外旋活动，避免出现肩关节僵硬。术后康复•术后7-12周，根据病人耐受情况开始使用绳索和滑轮被动上举或仰卧位用对侧上肢辅助被动过顶上举，同时继续被动外旋、内旋牵伸。•术后13周以后，可开始主动肌力训练（抗阻外旋、抗阻内旋、单臂划动、肱二头肌屈曲），但对于翻修病例及肩袖撕裂＞5cm的病例，需到术后4个月才开始主动肌力训练。•术后6个月以后，如果肩袖撕裂＜5cm并初次损伤患者，可恢复所有无限制活动。若翻修病例及肩袖撕裂＞5cm的病例，需12个月开始恢复所有无限制活动。•结果随访时间6～36个月，平均19个月。采用美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)肩关节评分标准。UCLA评分总分35分,其中疼痛评分10分,功能评分10分,关节前屈角度评分5分,前屈肌力评分5分,患者满意度5分。34～35分为优,28～33分为良,21～27分为可,0～20分为差。UCLA评分由术前（13.67±2.65）分升至术后（31.44±2.88）分，优良率为88.89%。•结论关节镜下治疗肩袖损伤能明确诊断，探查盂肱关节其他疾患，不损伤三角肌止点，无张力缝合肩袖，术后疼痛轻，可以早期功能锻练，术后肩关节粘连少，手术创伤小，恢复快，其疗效可达到切开手术水平。由此可见，关节镜下治疗肩袖损伤是未来的发展方向，它不仅视野宽阔，能全面明确病因，而且创伤小，术后康复快。谢谢！！！