肩关节镜技术1

肩关节镜技术骨科关节病区王青•近20年来，膝关节镜外科获得了很大的成功，大家对关节镜技术有了进一步的认识，开始逐步把重点放到肩关节上来，肩关节的解剖地位比较特殊，如不能上止血带，邻近有重要的血管及神经，因此，其手术方法及原则异于膝关节镜。肩关节镜手术•关节镜手术和切开手术的主要区别得到一个完整、清晰的手术视野•肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能会使视野血红一片。这根血管流入肩关节内的血液是病人的血压、关节内或肩峰下压力和液体流速平衡的结果。•获得清晰的视野：假设无特殊医学禁忌证，主张收缩压维持在=100mmHg适应病人的收缩压，关节镜泵的压力维持在60mmHg，生理盐水作为灌注液•易出血的某些区域：如喙突区域、内侧肩峰下滑囊和喙肩韧带前侧部分区域。•可用等离子射频汽化仪，进行有效的止血。•可用肩关节灌注系统调整关节内压力及流速等肩关节镜外科的手术准备•器械准备•基本器械可与膝关节镜外科相同，但灌水系统最好用泵，因为肩关节不能上止血带，所以要维持通过关节腔内的液压来止血。如实在没有泵，那么要用4个3000ml液体袋串连，悬吊于距患者心脏lm高水平，进行冲洗。•除了常用的刨削系统各种刨刀及球锉外，等离子系统是不能缺少的。因为它既能切割又能止血，是肩关节外科所必需的器械。器械准备•为了便于交换各入路，所从交换棒(wissingerrod)也是必需的。•此外，由于肩关节镜外科有许多特殊手术，每一种特殊手术都有一套特殊器械，这些是必须备用的。如做盂唇修复的器械、肩袖器械及肩峰成形术器械等。(二)患者的体位•患者需全麻，常用的体位为侧卧位，半坐位。•侧卧位：患者侧卧位，患侧向上。患肢要进行悬吊牵引，悬吊重量为4.54-6.81kg(10～15磅)，绝对不可超过9.08kg(20磅)，否则可造成不可逆性神经丛损伤。•因肩盂前倾，患者不要正侧卧，而要后倾15º—30º，盂肱关节手术时，使患肢处于外展70º、前曲15º的位置；如要做肩峰下滑囊手术，则上肢外展要缩减到15º～20º，因此牵引架必须可调节角度，以适应各种不同的需要。患者的体位•2．半坐位：患者仰坐于手术台上，头侧屈70º～80º，患者头固定在头架上。患肩要露出在手术台外，露出整个肩胛骨区，并使患肢可自由活动。•本方法的优点是如需改做切开手术，不需另行换位置和铺巾，而且术中所观察到的关节内解剖位置，如日常所见方位相符。•但本体位的缺点是有时观察关节前部不方便，这是由于对上肢没有足够的牵引所致。肩关节镜的入路•要做好肩关节镜的入路，必须要搞清几个解剖标记，因为所有入路的定位，都要依靠这几个标记。•这些解剖标记是肩峰的前外后缘、肩锁关节及喙突。•一旦关节腔内灌注液体后，如有皮下水肿，就很难找到这几个解剖标记。肩关节镜的入路入路•入路位置不当会使整个关节镜手术的操作过程碰到很多的障碍。•常用入路：后侧入路，前侧入路，5点钟位入路，前上外侧入路，PortofWilmington入路和后外侧入路•首先建立后侧入路后，建立其他入路•皮肤切口前用腰穿针确定适当的进入角度•交换棒在定位针的旁边向下走行•交换棒上套上鞘管•A:后侧入路•B:前侧入路•C:前上外侧入路•D:PortofWilmington入路•E:后外侧入路•F:5点钟入路•后入路:•肩关节镜从创建后入路开始。经该入路将关节镜插入到肩关节内和肩峰下间隙。•典型后入路大约设置在距肩峰后外侧向下2cm向内1cm处。也有采用标记下3cm、内侧lcm的，此处是个软的空隙，刚好在冈下肌与小圆肌之间。•保证后入路正确设置的方法还包括术者用手术肩同侧的手触摸骨标志，将中指置于喙突上，食指直接置于肩锁关节后与肩胛冈前之间的窝内。然后用拇指感觉“软点”，这是冈下肌和小圆肌群之间的肌间隙。•盂肱关节镜的后入路与进入肩峰下间隙的后入路是同一皮肤人口。•完成盂肱关节镜之后，撤出后入路套管和套管针。用套管针触及肩峰的后缘，然后将套管针向前插入到肩峰下面。取出套管针，插入关节镜。肩关节镜的入路•(2)前上入路：为常用前方入路，位于喙突外侧，处于喙突与肩峰前缘联线的中点，它事实上是处于肩袖隙在肱二头肌腱前方。常作为手术器械的入路，但也可用作关节镜入路。•盂中入路：位于前上入路下2．5cm，必须处于喙突外，大约在肩胛下肌的上缘。•其他前入路：根据手术者的习惯和不同的需要，可采用其他辅助的前入路。•操作的方法是做好后入路后，放入关节镜与套管，关节镜可直接向前推，直至前方皮肤，在皮下可见到亮光，然后在此处插入针头。用后方进入的关节镜观察其方位，如方位正确安全，可在此做切口，作为入路。•如患者较胖，可当后方入路的关节镜头抵住前方关节囊时，拔出关节镜，插入交换棒，使棒在皮下隆起。在此处切开皮肤，把棒伸出体外，然后用另一套管，沿棒进入关节腔，完成建立另一入路的步骤。如有两个前入路的话，两个人路之间距离至少有lcm。•选择恰当的工作鞘管•通常使用5.5mm,7.0mm和8.5mm的鞘管，同时带有螺纹，这样可以防止滑脱。•选择合适的穿梭器械•有效的穿透软组织进行缝线穿梭•选择合适的操作器械•关节镜下直视下,在关节腔内通过合适的手术器械来进行手术操作。（部分如下）•1)缝线抓钳和组织抓钳•2）滑动剪线器•3）推结器•4）Bankart挫SMC打结方式211方式相关疾病——肩周炎•肩周炎的定义在我国，很多医生甚至患者都对“肩周炎”这一名称“耳熟能详”，所有不明原因的肩痛都被归结于“肩周炎”。实际上，“肩周炎”并非单纯从字面上理解。根据国际通用的诊断，“肩周炎”更加专业的术语，应该叫做“冻结肩”（FrozenShoulder）或“粘连性关节囊炎”（adhesivecapsularitis），即肩关节原发或继发性的僵硬，导致肩部疼痛和活动度丧失。相关疾病——肩周炎•由于我国肩关节外科的专业化程度不高，导致很多肩痛的患者被误诊为“肩周炎”.•最常见的与“肩周炎”相混淆的疾病有“肩关节周围撞击症”、“肩袖损伤”、“关节盂唇损伤”等，虽然上述疾病可以导致一定程度的“继发性肩周炎”（继发性关节僵硬），但与“原发性肩周炎”相比，在临床表现、治疗手段和预后上具有较大差异。相关疾病——肩周炎•原发性肩周炎患者常主诉肩关节疼痛，活动受限，没有明显的外伤史。•与其他肩关节疾病相区别的是，肩周炎患者的肩关节主动和被动活动度都明显降低。临床体检中发现肩关节外展、外旋、内旋等各个方向活动度都明显较对侧降低，尤其是肩关节外旋明显受限。相关疾病——肩周炎肩周炎——治疗•对于缓解关节僵硬，恢复关节活动度的治疗方式包括：•1）麻醉下手法松解，在麻醉状态下，通过手法松解关节周围的粘连组织，以恢复肩关节活动度。然而松解手法有一定难度，不同手法可能疗效不同。另外手法松解有骨折、关节脱位、肩袖损伤、臂丛神经损伤、关节周围软组织损伤等并发症。因而采用这种治疗方式需要慎重。肩周炎——治疗•2）关节镜手术松解，随着近年来关节镜微创外科技术和设备的进步，逐渐成为治疗“肩周炎”关节僵硬的重要手段。•镜下松解术主要包括•切除肩袖间隙处的炎症滑膜•松解盂肱上韧带、喙肱韧带和前方关节囊•松解肩胛下肌腱，分离肩下方关节囊•术后对于缓解肩周炎的疼痛和恢复关节活动度，具有明显疗效。因而关节镜下松解术对于保守治疗无效的肩周炎病例，是一种良好的治疗手段。肩峰下撞击症•肩峰下间隙中有自内向外走行的冈上肌腱，又被称作“冈上肌出口”，正常情况下，肩袖、滑囊等结构和喙肩弓之间，在运动中不发生接触。当病理状态下，肱骨头与组成喙肩弓的肩峰前缘、喙肩韧带等结构发生撞击时，导致其中的滑囊、冈上肌腱损伤出现的症状，即肩峰下撞击症(subacromialimpingement）。肩峰下撞击症•症状：肩部疼痛，抱怨夜间疼痛，痛醒，影响睡眠。患者难以指出具体明确的疼痛部位。患者常主诉因肩不能充分外展而导致手难以举过头。•体检：主动或被动的肩外展活动度明显受限，可能伴有一定程度的肩内旋受限。肩外展、外旋、内旋肌力基本正常症状诱发试验：Neer征、Hawkins征阳性，而肩峰下封闭后消失肩峰下撞击症•（1）Neer试验：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。肩峰下撞击症•（2）Hawkins试验：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。肩峰下撞击症•诊断：结合症状、体检、影像学检查，诊断并不困难。关键是预先对这种疾病应有所了解，才会考虑到这个诊断。对于明确有肩峰下撞击症的患者，要排除可能存在的肩袖损伤，如果肩袖损伤影响功能的，重点是损伤肩袖的治疗。肩峰下撞击症——治疗•肩峰下撞击首先可以试行封闭治疗，局封的关键是将药物准确注射到“肩峰下间隙”。肩峰下骨赘和肩峰下撞击症疼痛的程度之间并没有必然的联系，因此对于肩峰下撞击症的治疗目的是缓解疼痛，如果保守治疗能够达到目的，就未必手术，不要把去除骨赘作为治疗目的。•保守治疗局封两次以上无效的可以考虑手术，目前多采用关节镜微创手术，进行肩峰成形、肩峰下间隙减压（滑囊清理），手术创伤小、恢复快，疗效满意。肩峰切除成形范围肩袖撕裂•肩袖是由附着在肱骨头上的四组肌腱组成，作用是维持肱骨头的稳定性。•肩袖撕裂可以是急性创伤造成，如摔跤、上肢牵拉、突然用力等，也可以是由于反复的劳损引起，进而造成肩袖实质撕裂。•中老年人群肩关节疼痛中最常见的是肩袖退变、质地变脆引起的肩袖撕裂。肩袖1.2341.肩胛下肌2.冈上肌3.冈下肌4.小圆肌肩袖撕裂——症状•1.反复发作或持续的肩关节疼痛，特别是过头动作时；•2.夜间痛，特别是不能向患侧侧睡；•3.肌肉力量减退，特别是试图举起上臂时；•4.肩关节活动时可以听到关节内有响声；•5.关节活动度可以受限；•6.经常发生在优势肩•7.可以因为某次突发事件而加重或诱发。•8.肩外展表现出“疼痛弧”。即肩外展60度～120度时出现疼痛。因为在肩外展60度～120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。肩袖撕裂•诊断：•除了病史中的主诉外，医生可以通过仔细的体检获得大致的诊断。•X片可以帮助鉴别有无肿瘤、有无肩峰下间隙狭窄等骨性病变。•核磁共振和B超都能比较精确的作出诊断，但对于肩袖的部分撕裂，可能需要核磁共振造影才能获得明确的诊断。肩袖异常信号肩袖组织内高信号肩袖撕裂——治疗•开始均应采取保守治疗，包括休息、消炎镇痛药物治疗、康复锻炼、消除致病危险因素等。局部封闭可以帮助减轻疼痛，但不能多次使用，因为多次使用会引起肩袖变脆，加重撕裂。•当保守治疗无效时，需要手术治疗，手术包括：1）去除危险因素，如肩峰下成形术，扩大肩峰下间隙；2）对部分撕裂进行刮除或缝合；3）对全程撕裂进行缝合（关节镜下或小切口）Bankart损伤•定义：是盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。因肩关节前脱位引起，是习惯性前向不稳定的基本损伤。