肾脏移植国内外现状

1肾脏移植(国内外现状)2现状目前全世界100万以上接受器官移植其中肾移植近30万人我国肾移植近30000人3肾移植发展简史(国外)15世纪意大利Calenzio描述奴隶献鼻子给主人16世纪Ambrosepare记载牙齿移植18世纪鸡睾丸、羚羊角膜移植1902Vlman套接血管法肾移植1902~1912Carre等用血管缝合法器官移植1940PeterMedowar免疫学1954Morray首次同卵双生子肾移植成功4器官移植成功三要素血管吻合器官保存免疫抑制药物51950Billingham肾上腺皮质类固醇1960Calne硫唑嘌呤(Aza)1967Russell抗淋巴细胞血清（ALS）ALG、ATG1970Starzl环磷酰胺（CTX）1975Kohler等杂交瘤技术1979Kung等OKT31978Calne环孢素A(CsA)61987OchiaiFK-5061992SollingerRS-61443(霉酚酸脂,MMF)Cellcept骁悉雷帕霉素(Rapamycin)布喹那(Brequinar)Deoxyspergualin咪唑立宾(Mizorbine)赛尼哌(Daclizumab，CD25)7全球移植中心（WTCO）资料WorldwideTransplantCenterDirectory单位肾移植累计总数存活(年)1995597381901331996567411071341997574415854358肾移植发展简史(国内)公元前战国时扁鹊为扈、赵二人互换心脏1987年华盛顿第二届环孢素A会议以扁鹊像为会徽50年代动物实验60年代临床2例1973首次临床同种异体肾移植成功91977累计63例（第1个高潮）1978首次年度突破100例1980肾移植登记处中华器官移植杂志1982累计超过1000例1984环孢素A用于临床1986年度超500例1989年度超1000例1993累计超10000例1995年度超2000例1999.12累计29331例次101999年共111单位年度为4323例次超过100例次15单位超过2000例次第二军医大学长征医院北京友谊医院超过1000例次南方、珠江、中山医院、长征医院、北京友谊、301医院、武汉同济、西安医大附一及重庆新桥医院112000年肾移植登记处统计据长征、广州中山、西安医大附一资料(1、3、5年人/肾成活率)年人成活(%)肾成活(%)194.3590.60384.3980.36576.1071.1012移植概念(1)移植(Transplantation)将身体的细胞、组织或器官，通过手术移到另一体，并能继续生活供体(Donor)献出移植物的个体移植物(Graft)被移植的部分受者(Recipient)或宿主(Host)接受移植物的个体移植术(Transplantation)进行移植外科手术种植术(implantation)不带血管吻合组织移植13移植概念(2)自体移植(Autotransplantation)供、受者为同一个体同质移植(IsograftIsotransplantation)同卵双生子之间的移植同种异体移植(Allotransplantation)同一种族，但不同一个体异种移植(Zenotransplantation)不同种族之间的移植再移植术(Replantation)移植物重新移植到自体原来部位和断肢再植术14移植概念(3)联合移植(Combinedtransplantation)一次同时移植2个器官，如心-肺、肾-胰等多器官移植(Multipleorgantransplantation)一次移植3个以上或更多的器官器官簇移植(Clustertransplantation)一个总的血管蒂带有3个器官以上的移植似一串葡萄原位移植(Orthotopic)异位移植(Heterotopic)15移植概念(4)活体移植亲缘关系：父(母)→子(女)、兄(弟)→姐(妹)非亲缘关系：尸体移植器官移植从切取到植入接通血管，始终保持活力建立供、受者血循环同种异体移植，术后有排斥反应1620世纪90年代四届国际移植会议简介巴黎14届国际会议1992.8.15~22日代表3000余人论文358篇展牌467篇免疫耐受剑桥免疫耐受现象领导者Calne某些猪同种肝移植不用柳制剂可长期不被排斥DA→PVG大鼠的心、肝移植7日后心被排斥，而肝不排斥先移植肝后移植心则心不被排斥17匹兹堡耐受现象领导者Starzl该种耐受长期存活受体完全停用免疫抑制剂后不发生排斥供体原细胞鉴定表明供体型抗原递呈细胞(antigenpresentingcell,APC)，从移植物实体内游出，分散至受体各部位，定居在淋巴器官该现象称为嵌顿时现象，可能是维持耐受原因18费城耐受现象领导者Naji给糖尿病大鼠胸腺内注射胰岛细胞之前，先将受体外围绝大部分淋巴细胞消除。此后，胸腺再生的淋巴细胞与再接触的抗原认为“自我”而不予排斥，从而使糖尿病得到长期纠正该理论也称“再教育论”(reeduction)19剑桥单克隆抗体诱导耐受领导者Waldmann用CD4、CD8短程治疗，诱导小鼠同种心移植耐受对第二供型心无条件接受对第三者原皮肤排斥呈正常速率20异种移植1970年Calne提出协调性异种移植(Concordant)“天”计非协调性异种移植(discordant)“时”或“分”计用CTx或FK506诱导大会前6周，匹兹堡用狒狒肝给一位病人21组织配型HLA-A、B、DR全相配，存活率提高20%HLAI类抗原(A、B、C)血清法，满意HLAII类抗原(DR、DD、DR)采用DNA技术英国Biddwell用限制性片段长度多态性分型(restrictionfragmentlengthpolymorphism,RFLP)时间1周22PCR-顺序特异寡核苷酸探针(PCR-sequencespoeificoligenuclectides,PCR-SSO)瑞士Bach等创立缩短为1~2瑞典olerup用PCR-顺序特异性引物(PCR-sequencespecificprimers,PCR-SSP)仅需4小时可得结果23专题辩论CsA(Kahan)对FK506(Starzl)仲裁Stiller胰腺移植Sutherland对Nerup(丹麦)仲裁Dubernard活性器官商品化Cohen对Fox仲裁GuttmannMedawar大奖Calne(英)Schumway(美)Starzl(美)24京都第13届国际器官移植会议1994.8.28~9.2日本京都42个国家论文1725篇2年来进展不大异种移植热未能持续特异性免疫耐受仅对小动物可行新免疫抑制剂仅FK506亲属活体供者为会议中心议题支持与反对者各占一半器官分配,议题卷入困境慢性排斥缺乏对策25巴塞罗那第16届国际器官移植会议1996.8.25~30日西班牙巴塞罗那54个国家和地区3000多人论文2645篇470篇口头报告展牌520篇世界著名男高Carreras出生于巴塞罗那1988年患白血病经骨髓移植而治愈1988.7月成立JoseCarreras国际白血病基金会投入美元200万，有200万自愿骨髓资料库会期，2次演出，1次主持会议26第4届Modawar奖JeanDausset首次发现人类白细胞抗原HLA为主要组织相容性抗原复合物(MHC)1980年诺贝尔奖得主JonYanRoad揭示HLA系统首次将HLA用于骨髓移植设立欧洲移植中心，推行最佳配型，器官公平分配PaulTerasaki首次将细胞毒试验用于HLA组织配型领导UCLA组织配型实验室，为世界网络中心其公布的数据最具说服力DNA基因序列配型的倡导人之一27专题辩论主持人RoyCalne肝移植FK506(R.N.Busuttil-美)CsA(G.Levy-加)肾移植FK506(R.Shapiro-美)CsA(P.Keown-加)结论为“三个相似”两者作用机理毒性大小长期结果28异种移植1990年美国约有25000例等待移植同年仅14874人次接受移植欧洲有40000患者等待移植每年供体数仅为5000例在供体短缺情况下，异种移植成为“逃避性追求”剑桥大学外科Imutranh实验成功展示hDAF转基因猪心移位移植给Cynomolegus猴常规免疫抑制剂得以长期成活此次会议该组报告基因猪肾→猴，成活4周29蒙特利尔第17届国际器官移植会议1998.7.12~17加拿大蒙特利尔代表3700人论文502篇展牌721篇慢性排斥反应与晚期移植物丧失新概念慢性排斥研究的困难慢排与药物所致血管病变不易区别针对慢排药物治疗几乎处于空白缺乏理想慢排动物模型30R.Morris对慢排提出新概念由多种因素造成，非单一免疫抑制剂所能克服非免疫反应、缺血再灌注损伤、手术损伤等均有影响早期反复急排，造成组织损伤的晚期病理基础更确切的说应为晚期移植物丧失(lategraftfailure)减少移植丧失，宜采用预防为主方针31第三、四代免疫抑制剂的开发第1代皮质激素Aza、ALG，非特异性第2代CsA、FK506以淋巴细胞为主而具相对特异性第3代OKT、Rapamycin、MMF与第2代有协同作用第4代抗IL-2R单克隆抗体、ETY720等针对改变细胞因子环境抑制THI类增强THII类32异种移植1992年之后无大的进展，转向基础动物病毒经移植物传染给人移植病人再将此病毒传染给其他人出现新名词Xenosis“异种移植感染”(异种感染)33器官移植——半个世纪的回顾与展望对人类的主要贡献发现人类及各种常用实验动物的主要组织相容性抗原系统完善移植外科技术，建立各种动物模型1、2、3、4代免疫抑制药物用于临床34从细胞水平——亚细胞——DNA水平研究，揭示排斥机理，为寻求药物、临床诊断治疗达到新的高度认识新型疾病，如移植物抗宿主病、Xenosis、微嵌合体与自身免疫疾病的关系等基因治疗——克隆技术——开发无抗原性生物器官移植学的最终出路免疫耐受与异种移植人物工程器官——一箭双雕35肾脏移植36供者选择受者选择术前准备麻醉手术术后处理免疫抑制药物应用37供者选择活体供者亲属活体供者(Livingrelateddonor)同卵双生非同卵双生父母子女非近亲供者堂兄、妹38非亲属活体供者夫妻友好、感情型供者(emotionalralateddonor)有偿性供者(rewardedorpayeddonor)器官买卖(organmarket)39活体供肾优点HLA配型选择充足时间准备远期效果良好移植肾5年存活较尸体供肾高21%40活体供者禁忌证年龄60或18岁高血压、糖尿病、5年内曾患肿瘤、肥胖肾功下降、血肌酐清除率60ml/min肾畸形或结石、感染病灶、病毒感染精神异常病毒感染史41注意多囊肾家族史需30年后B超、CT检查无异常者遗传性肾炎家族史虽检查无异常，但其子女有患病可能多个供者，组织配型相合基础上，选年长者选左侧供肾42活体供者风险接受侵入性检查肾动脉造影死亡率美国1980.1~1991.1月为0.03%原因肺栓塞(7)、麻醉相关(2)、肝炎(2)、心律失常(1)、溃疡病(1)、肠系膜A瘤(1)、不明原因(3)43尸体供者脑死亡供者(heartbeatingdonors,HBD)无心跳尸体供者(non-heartbeatingdonors,NHBD)无脑儿美国1/2000~1/4000，B超确诊新鲜死胎44年龄同活体供者来自外伤非器质性病变尽可能获得生前健康资料需配型选择45尸体供肾禁忌证绝对禁忌年龄70岁、慢性肾病、严重高血压、败血症、转移性病灶、HBsAg、HIV、HCV阳性相对禁忌年龄60岁、轻度高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮46受者选择终末期肾病肾衰竭(ESRD)=尿毒症(GFR低于正常的20~25%)原发病变肾小球肾炎占肾移植的96.7%糖尿病肾病近10年上升趋势高血压肾病、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎遗传性肾病(Alport效果较好)、多囊肾47其他先天肾发育不全、狼疮性肾炎、多动脉炎、中毒性肾病、双肾结石失功、双肾结核失功、肿瘤术后2