早产儿的医学问题与社会问题

早产儿的生长发育及预后-----早产儿的医学问题与社会问题陈超复旦大学儿科医院新生儿科卫生部新生儿疾病重点实验室早产儿概况1、早产儿数量明显上升我国早产儿发生率由5%上升至8.3%每年180万早产儿出生在3亿儿童中，早产儿累计数达3000万早产儿已成为新生儿领域最重要的问题在III级医院NICU，早产儿占70-80%2、小早产儿数量明显增加极低出生体重儿（VLBW）＜1500g超低出生体重儿（ELBW）＜1000gVLBW早产儿为2%，每年40万儿童期VLBW累计达600万3、早产儿存活率增加在发达国家III级医院，500-1000克小于1000克早产儿存活率已80-90%体重最轻存活的早产儿是243克早产儿的生存质量及预后日益受到关注！如何做出更合理的决策？家长要求了解早产儿的结局家长检索文献来问医生，问得非常具体详细开家庭会议做出慎重决定我们应该提供参考数据尽管只是参考的，但对家长很重要产科和新生儿医生都需要了解早产儿的预后1、不同胎龄、出生体重的存活率2、影响存活率的各种因素3、不同胎龄和出生体重的后遗症发生率4、不同时期的后遗症婴儿幼儿、学龄期、青少年期、成年期5、影响预后的因素一、出生时问题（出生第1天）产房复苏早产儿缺氧的危害导致死亡、后遗症的重要原因窒息及合并导致的死亡占早产儿死亡的20%及时复苏二、早期问题（生后1-7天左右）（一）呼吸问题1、呼吸窘迫综合征2、呼吸暂停3、感染性肺炎4、吸入性肺炎5、湿肺6、气漏7、肺出血呼吸问题导致死亡：占早产儿死亡的40-50%在基层医院占60-70%发生脑损伤：反复缺氧，导致脑损伤（二）早期感染产前产时感染：生后1-3天起病，起病隐匿，临床表现不典型病情进展快，病死率高GBS感染（三）心血管问题1、动脉导管开放（PDA）2、肺动脉高压（PPHN）3、心功能不全4、休克心血管问题1、动脉导管开放（PDA）生后1-3天：右左分流，PPHN，青紫4-7天：左右分流，肺水肿，心功能不全消炎痛治疗不良反应较多，肾功能损害、尿量减少、出血倾向（四）脑损伤问题1、颅内出血：生后1-7天2、脑白质损伤（PVL）3、脑梗塞早产儿脑损伤发生率早产儿脑损伤脑瘫发生率↑↑早产儿脑损伤已逐渐超过HIE成为新生儿脑损伤及后遗症的主要问题！早产儿脑瘫的纠纷已明显增多！早产儿脑损伤1、脑血流的波动，脑血流增加振动、移动，疼痛、挣扎，不正确的气管内吸引快速扩容，高碳酸血症，惊厥，低血糖动脉导管开放（PDA）：机械通气：参数变动多，幅度大，过度通气机械通气早产儿，PVL发生率38-60%早产儿脑损伤2、缺氧宫内缺氧、出生时窒息反复呼吸暂停、各种呼吸疾病3、缺血心力衰竭、休克、脑血管收缩、心动过缓心脏骤停早产儿脑损伤4、产前感染1/3的早产原因是产前感染且这些患儿都伴随脑白质损伤宫内感染患儿脑脊液及脐血可检测到IL-6、IL-8败血症患儿血浆检测到TNF-α受体显著升高（五）血糖问题1、低血糖症早产儿易发生低血糖，常反复发生易导致脑损伤，发生脑瘫、智能障碍血糖监测：每天4-6次，直到血糖稳定血糖问题2、高血糖症主要病因：静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应激性高血糖症；药物性高血糖症病临床问题：尿糖和渗透性利尿，甚至脱水，烦躁严重高渗血症导致颅内出血，引起呼吸暂停（六）胆红素脑病早产儿易发生胆红素脑病临床表现不典型应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法积极光疗或换血疗法三、稳定期问题（生后第2-3周左右，并贯穿其中）（一）胃肠功能1、胃肠动力较差喂养不耐受、喂养困难胃肠功能2、NEC发生率较高病因：早产、感染、缺氧、喂养、药物诊断：临床表现不典型，喂养困难、呼吸暂停、反应差、肠鸣音减弱、腹胀，肠穿孔发生率高，随访腹部平片治疗：禁食、抗感染、维持内环境稳定预后：NEC不良预后，脑损伤（二）营养问题需求量大，供给困难1、蛋白质不够营养不良，生长缓慢，影响神经发育2、微量营养素缺乏代谢性骨病要关注微量营养素的补给营养问题3、宫外生长不良（EUGR）发生率高EUGR影响生长发育不良代谢综合征（三）免疫发育与感染问题免疫系统发育未成熟、免疫功能不完善处于易感染环境容易发生各种感染、很难避免是早产儿死亡的主要原因之一，占到20-30%早产儿存活率越高，院内感染率越高免疫发育与感染问题临床特点：院内感染，耐药细菌感染反复肺炎、败血症、化脑、尿路感染1、临床表现不典型，病情进展很快常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡3、辅助检查：怀疑感染应做血常规、C反应蛋白、血气分析、血培养、尿培养、胸片等四、新生儿后期问题（生后第3-4周及以后）（一）支气管肺发育不良症支气管肺发育不良症（BPD）慢性肺疾病（CLD）生后28天或纠正胎龄36周，仍依赖吸氧或机械通气（二）早产儿贫血极低出生体重儿贫血发生率较高严重贫血可导致：进食疲劳、喂养困难、体重增长缓慢（25克/天）呼吸、心率增快，影响生长发育在生后3-4周，常规查血常规及时发现，及时纠正（三）胆汁瘀滞综合征病因：静脉营养、感染、药物表现：阻塞性黄疸、肝硬化，肝功能障碍消化不良、营养不良治疗：尽早开始肠内喂养减少肠外营养时间和量保肝、中药利胆（四）内分泌问题1、甲状腺功能：暂时性甲状腺功能低下2、肾上腺皮质功能：监测皮质功能影响生长发育、发生脑损伤（五）早产儿视网膜病（ROP）胎龄越小发生率越高小于2000克早产儿ROP发生率10%VLBWROP15%，ELBWROP20-30%儿童致盲的主要原因，占15-20%远期不良后果视力减退视野缺损青光眼白内障黄斑变性视网膜脱离失明增加社会负担增加家庭负担影响患儿正常发育运动语言社会接受教育ROP的防治三个关键环节1、积极预防：合理用氧2、早期诊断：建立筛查制度3、及时治疗：早期治疗，开展治疗方法（六）听力问题1、早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、感染等，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，可导致听力损害，5%2、对早产儿应常规用耳声发射听力筛查生后3天查1次，未通过者30天再查1次3、如筛查未通过，需做脑干诱发电位五、新生儿期病死率新生儿死亡原因落后地区：窒息、感染、呼吸、先天畸形、早产儿目前阶段：呼吸、感染、早产儿、窒息、先天畸形上海地区：早产儿、先天畸形、呼吸、感染、窒息发达国家：先天畸形、早产儿、呼吸、感染、窒息新生儿死亡率中国新生儿死亡率：90年代：22.5‰，每年45万2009年:9.5‰，每年20万发达国家：3-4‰早产儿死亡占新生儿死亡的60-75%要进一步降低新生儿死亡率只能进一步降低早产儿死亡率早产儿存活率明显提高发达国家早产儿存活率VLBW：90-95%ELBW：80-90%美国1,000克早产儿存活到1岁数量:1960-2004发达国家VLBW和ELBW存活率早产儿存活率孕周存活率（%）210220-102310-352440-702550-892680-902790英国&爱尔兰1995:20–25周10月龄276个医院，811例入院，314例存活（38.7%）2006：22–26周1岁时182个医院，1687入院，1041例存活（61.7%）JohnsonSetal.Pediatrics2009;124:e24926周的主要死亡原因:1995v20061995N=4002006N=523差异%(95%CI)p值先天性畸形6(1.5)4(0.8)-0.7(-2.1to0.7).29肺发育不成熟119(29.8)86(16.4)-13.3(-18.8to-7.8).001肺透明膜病（HMD）50(12.5)69(13.2)0.7(-3.7to5.0).756脑室内出血（IVH）17(4.25)33(6.3)2.1(-0.8to4.9).171HMD+IVH69(17.3)77(14.7)-2.5(-7.3to2.3).297HMD+感染6(1.5)28(5.4)3.9(1.6to6.1).002感染32(8.0)84(16.1)8.1(3.9to12.2).001NEC12(3.0)63(12.1)9.1(5.8to12.3).001BPD37(9.3)40(7.7)-1.6(-5.2to2).383其他42(10.3)35(6.7)-3.8(-7.5to-.1).038不清楚原因的10(2.5)4(0.8)-1.7(-3.4to0).033JohnsonSetal.Pediatrics2009;124:e249六、伦理学问题伦理学问题家长顾虑生存质量，后遗症问题决定放弃治疗如何界定？什么情况决定放弃？医生如何与家长解释？伦理学问题Howsmallistoosmall？胎龄24w，体重500g必须治疗22-24w，400-500g，可以治疗七、婴幼儿期问题(1-3岁)一、反复呼吸道感染肺功能差、反复发生支气管炎、喘息、肺炎严重者导致死亡呼吸问题01020304050WheezeWheezeonexerciseNoct.CoughAsthmaInhalerUseHarrisonssulcusEP+BPDEPnoBPDComparisonPercentFawkeJetal.2010二、体格生长问题，营养问题营养不良：生长发育缓慢营养过乘：追赶生长，营养过度，肥胖6岁时的体重和头围比较(MeanSD)-4-3-2-1012BirthEDD2.5y6yBirthEDD2.5y6yWeight(n=214)OFC(n=146)StandardDeviationScoreBracewellMetal.ArchDisChild.2008三、智能障碍胎龄26周的早产儿，随访到30个月时严重残疾23%，其他残疾25%，死亡2%无残疾49%ELBW早产儿智能障碍发生率（%）智商美国新泽西州加拿大渥太华德国巴伐利亚荷兰701525272670-85232328308562524544不同出生体重儿的神经发育出生体重（g）10001000-14991500-24992000神经系统异常（%）201585智力平均IQ889696103IQ70（%）13550.3行为问题（%）29282921ELBW早产儿在52个月时生活能力技能正常脑瘫发育迟缓N118715走路100ft100%71%100%讲话能力100%100%93%自己上卫生间100%71%93%能使用双手100%71%100%能直接理解100%100%100%ELBW早产儿在8岁时结果HackMetalJAMA2005ELBWNBW生活能力受限产64%20%存在依赖48%23%需要特别服务65%27%脑瘫14%视力20/20010%3%哮喘21%9%四、运动发育障碍脑瘫发生率我国1997年7省市的1～6岁30,000余名儿童调查足月儿：0.2%，早产儿：2.91%胎龄32周早产儿：6%早产儿是足月儿的25.2倍ELBW早产儿脑瘫发生率美国新泽西州加拿大渥太华德国巴伐利亚荷兰%1913168051015202523weeks24weeks25weekspercent23weeks24weeks25weeks胎龄脑瘫的发生率（14%中度&4%重度）性别女孩:34%男孩66%中度伤残28.8%严重伤残16.4%轻度伤残38.8%正常16.4%＜26周早产儿11岁时的伤残中重度联合45%JohnsonSetal.Pediatrics2009;124:e249ELBW早产儿神经运动发育结果25-40%发生神经运动异常肌张力增高最常见,下肢高于上肢10-15%发生脑瘫（其中严重者占½）痉挛性下肢瘫痪最常见（占48-54%）其次是痉挛性四肢瘫（占24-38%）80-90%到2-3岁会走路8-13%有多部位残疾不同出生体重儿的神经发育后遗症出生体重(g)10001000-14991500-24992000神经系统异常（%）201585脑瘫（%）5420.4体重1500克早产儿脑瘫发生率为7-8%五、视听功能障碍在ELBW早产儿，9%发生视觉障碍11%听力障碍在750克早产儿，3