肝硬化 人卫8版by tjw

肝硬化HepaticCirrhosis湖北民族学院附属医院消化内科谭家武董XX，男，46岁。主诉：因乏力一年余、腹胀两月、呕血一天入院。体查：T:37.8oC，R:22/min，Hr：106/min，Bp:95/60mmHg.精神萎靡，神志尚清，皮肤巩膜轻度黄染，心肺无异常，腹稍膨，腹壁软，无明显压痛反跳痛，肝脏未及，脾肋下两指，质中，腹部移动性浊音(+)，双肾区无叩痛，肠鸣音6～8次/分，双下肢踝关节处轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb76g/L,WBC3.2106,N86%,Plt67106.粪常规：大便OB++++病例你的拟诊？还需作哪些检查？肝功能：TB32.6umol/L,CB18.1umol/L,ALT32U/L,AST19U/L,-GT43U/L,ALP57U/L,Alb26g/L,Glo41g/L,A/G=0.63凝血酶原时间:PT18.3s(对照13.1s)急诊胃镜：胃底食道诊断？肝硬化HepaticCirrhosis目的要求：l.掌握肝硬化的临床表现、并发症、诊断、治疗原则。2.熟悉本病病因、发病机理及鉴别诊断重点：1．从病因、病理变化出发，阐述各种症状的由来及处理原则。2．从肝脏代谢角度来判断肝脏功能变化所产生的后果及预后关系。定义肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高、多种并发症（临床表现）慢性肝病一(多)种病因各种慢性肝病的晚期阶段。病理—肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝细胞结节性再生为特征，肝逐渐变形、变硬。临床—肝功能损害和门脉高压为主要表现、晚期常出现消化道出血、肝性脑病等并发症。发病率100/10万。35～50岁最多，男：女为3.6～8.1：1。概况病因（一）病毒性肝炎主要为乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不发展为肝硬化。肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者恢复肝纤维化恢复死亡静止期肝硬化肝纤维化（二）慢性酒精中毒长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。80g,4年－－－肝纤维化80g,10年－－－肝硬化（三）非酒精性脂肪性肝炎Nonalcoholicsteatohepatitis,NASH•肥胖，NASH发病率升高，•20%NASH发展为肝硬化，•70%不明原因的肝硬化是缘于NASH（四）胆汁淤积肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，纤维组织增生而继而形成肝硬化（继发性）。与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。（五）肝静脉回流受阻慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd–Chiari综合症）、肝小静脉闭塞病可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。（六）遗传代谢性疾病1.肝豆状核变性或称Wilson病。2.血色病（铁代谢障碍）3.-1抗胰蛋白酶缺乏症4.半乳糖血症由遗传代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。KF环（七）工业毒物或药物许多药物和化学毒物可损害肝脏。如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋呤等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。（八）自身免疫性肝炎(AIH)(九)血吸虫病虫卵沉积于汇管区，导致肝脏纤维化和窦前性门脉高压。（十）隐原性肝硬化•长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂质因子如胆碱等缺乏时，能引起肝细胞坏死、脂肪肝，直至发展为营养不良性肝硬化。肝细胞坏死及再生肝纤维化形成肝再生结节出现，假小叶形成血管床缩小、扭曲、被挤压肝逐渐变形、变硬而致肝硬化。发病机制肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压，血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉门脉高压形成发病机理假小叶形成小支关系失常交通吻合支形成肝硬变的病变特点各种原因引起肝细胞变性、坏死肝细胞再生、纤维组织增生假小叶形成肝硬变肝硬化组织学演变肝纤维化•细胞外基质过度沉积•肝星状细胞激活增生•肝窦毛细血管化胶原非胶原糖蛋白,LN蛋白多糖HA其细胞形态改变、胞浆内脂滴丢失、收缩性增加(肝窦阻力增加)、表达α-SMA和多种细胞因子及其受体并发挥自分泌作用，细胞大量增殖，合成ECM,最终可造成细胞外基质在肝内过量沉积，肝脏早期肿大、晚期变硬变小、包膜增厚、结节出现。病理大体形态组织学改变假小叶形成1．小结节性结节的直径＜3mm，大小均匀，纤维间隔较窄，结节中可有门脉管道。病理分型酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因2．大结节性结节直径3mm，大者直径可达5.0cm，结节由纤维隔分开，其中可含正常肝小叶。多见于肝炎后肝硬化、血色病和Wilson’s病。3．混合性大小结节均有，兼有大、小结节两型的病理特点病理其它器官改变：脾：淤血肿大，脾髓增生，大量结缔组织形成胃：胃粘膜充血、水肿、糜烂，门脉高压性胃病睾丸、卵巢、肾上腺皮质甲状腺：萎缩或退行性变临床表现•代偿期症状轻、缺乏特异性•失代偿期:症状显著肝功能减退症状门静脉高压症状两期分界不清肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛临床表现：代偿期症状：体征：实验室检查：临床表现：失代偿期•全身症状肝功能减退的临床表现•消化道症状消瘦乏力肝病面容黄疸纳差临床表现：失代偿期•贫血、出血倾向肝功能减退的临床表现鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜临床表现：失代偿期内分泌紊乱：男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕，肝原性糖尿病、低血糖肝功能减退的临床表现蜘蛛痣肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着临床表现：失代偿期门脉高压症•脾大：晚期可出现脾亢WBC、PLt、红细胞计数•侧枝循环的建立与开放点击放大临床表现：失代偿期门脉高压症•腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区病理生理1.门静脉高压（portalhypertension）门静脉压随门静脉血流量及阻力增加而升高•肝纤维化及再生结节压迫肝窦及肝静脉•血管活性因子失调，形成心输出量增加、低外周血管阻力的高动力循环状态窦前性血吸虫病胆汁性肝硬化门脉或脾静脉病变窦性病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝细胞毒性药物：如硫唑嘌呤，等窦后性肝小静脉闭塞病肝静脉、下腔静脉栓塞或畸形心血管：缩窄性心包炎、严重右心功能不全食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张门脉高压后果1、侧枝循环建立引起上消出血及肝性脑病基础腹壁静脉曲张痔静脉曲张2、脾大脾亢三系减少3、腹水形成门脉压力升高、肝淋巴循环障碍血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症有效血容量不足：高CO，低阻力，激活交感及RNNS,醛固酮增多，水鈉潴留，ADH增加其他因素：心房利尿肽（ANP）相对不足及机体对其敏感性下降脾大正常肝硬化腹水脾肿大：失代偿期患者75%以上有腹水腹水(Ascitis)体征•肝病面容，•晚期消瘦、肌肉萎缩，•肝掌蜘蛛痣，男性乳房发育•腹壁静脉曲张•黄疸•腹水、下肢水肿、胸水并发症上消化道出血胆石症感染肝性脑病电解质及酸碱平衡紊乱原发性肝细胞癌肝肾综合征肝肺综合征门静脉血栓形成上消化道出血(UGIB)特点：为本病最常见的并发症多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有黑便易出现休克及诱发肝性脑病许多患者过去有消化道出血史原因：食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性或消化性溃疡曲张静脉破裂出血食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压胃肠病门脉高压性胃病门脉高压性大肠病肝性脑病(HepaticEncephalopathy)见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症。是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。感染肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。自发性细菌性腹膜炎(SBP)：G-菌（肠道）临床表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加体检：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，血WBC增高，部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。腹水检查WBC＞500×106/L或多形核白细胞（PMN）＞250×106/L，可诊断SBP，腹水细菌培养有助确诊。电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症:摄入不足，长期利尿放腹水，ADH致钠水潴留低钾低氯血症：钾摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。酸碱平衡紊乱：呼碱或代碱，或呼碱合并代碱肝肾综合征(hepatorenalsyndrome,HRS)原因：自发性细菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血、休克、和强烈利尿内毒素血症水、钠代谢紊乱等有效循环血量不足致RNS及交感神经系统激活，肾皮质血管收缩，GFR下降临床表现：自发性少尿或无尿；氮质血症和血肌酐升高；稀释性低钠血症；低尿钠1型HRS：急性肾功能不全2周内血肌酐升高超过2倍，≥226umol/L（2.5mg/dl）常有诱因，多为SBP2型HRS：稳定或缓慢发生的肾功损害，血Cr升高在133～226umol/L（1.5-2.5mg/dl）常伴难治性腹水，多为自发性发生HRS诊断标准肝硬化合并腹水血肌酐＞133umol/L（1.5mg/dl）在应用白蛋白1g/kg·d，max100g/d扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol/L无休克近期未使用肾毒性药物不存在肾实质疾病如蛋白尿、镜下血尿、超声发现异常肝肺综合征HPShepatopulmonarysyndrome•严重肝病基础上的低氧血症，与肺内血管扩张相关而无心肺原发疾病。•特点：进展期肝病•肺内血管扩展•低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加(PaO270mmHg)15%~45%的肝硬化患者合并低氧血症4%~29%（平均20%）的晚期肝病患者存在HPS不进行肝移植的死亡率为41%临床三联征存在进展性肝脏疾病;肺内血管扩张；动脉血氧合功能障碍，在室内常氧条件下，(A-a)DO2增大（＞20mmHg）,PaO2降低（＜70mmHg）呼吸困难，立位时加重诊断标准慢性肝脏疾病立位呼吸室内空气时动脉血氧分压＜70mmHg，或肺泡-动脉氧梯度＞20mmHg经影像学证实有肺内血管扩张无有效治疗，预后差原发性肝癌（HCC）相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、血性腹水、无法解释的发热等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。肝癌高危人群：35岁以上，乙肝或丙肝≥5年、肝癌家族史或高发区原发性肝癌（HCC）门脉血栓形成•门静脉血栓缓慢形成可无明显临床症状，•门静脉急性完全阻塞可剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加实验室及其他检查1．血常规贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。2．尿常规胆红素、尿胆原3．粪常规黑便，OB阳性4.肝功能试验失代偿期•血清酶学：转氨酶升高•蛋白代谢：白蛋白及白球比例，γ-G•凝血酶原时间：注射维生素K不能纠正•胆红素代谢：•其他：1.肝纤维化：PⅢP，CⅣ，HA，LN2.总胆固醇特别是胆固醇酯下降3.定量肝功能测定：吲哚菁绿（ICG）清除试验（15min），利多卡因代谢产物（30min）（MEGX）生成试验•前胶原III肽（PIIIP）5．免疫功能检查（1）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。（2）AFP升高，肝细胞严重坏死（3）非特异性自身抗体如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒伴抗体等出现。（4）细胞免疫半数以上T淋巴细胞低于正常，CD3、CD4和CD8细胞均有降低。（5）体液免疫免疫球蛋白IgG、IgA