骨质疏松诊治进展

骨质疏松诊治进展浙江大学医学院附属第二医院内分泌科谷卫骨质疏松症的定义骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病，以骨量减少，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，导致骨折易感性增高为特征的骨骼疾病。骨质疏松症的分型原发性骨质疏松症I型—女性绝经后骨质疏松症II型—老年性退化性骨质疏松症。继发性骨质疏松症骨质疏松症流行病学目前在美国有2500万骨质疏松患者，其中仅400万已诊断，仅100万正在治疗。在美国每年因骨质疏松而致的骨折和其它并发症所承受的医疗支出是1亿8千万。骨质疏松症流行病学从第一届骨质疏松年会上获悉：目前中国的骨质疏松患者是5000万，50岁以上妇女的患病率高达50%。预计到2010年中国的骨质疏松患者将达到1亿1千4百万。国际学者预言：2050年全球的骨质疏松所致骨折发生率将上升3倍，全球髋部骨折患者将达到450万。骨质疏松诊断标准(WHO)同性别骨峰值骨量---所测骨量值来衡量≤-1SD骨量正常-1SD---2.5SD骨量减低≥-2.5SD骨质疏松≥2.5SD伴有脆性骨折为重度骨质疏松临床表现1．疼痛：全身性骨痛，腰背痛，下肢负重关节痛。2．驼背及身高缩短：女性在65岁时身高短缩4cm,75岁时平均短缩9cm。驼背的特点是渐进性，呈园弧状，以称为园背。3．骨折发生：在轻微外力作用下即可造成骨折。常见部位在脊椎，桡骨远端，髋部，踝部骨折等。骨质疏松危险因素骨质疏松的危险因素种族,性别,年龄,女性绝经年龄,体型体重,个人生活习惯,妊娠与哺乳,钙的摄入量生活方式和生活环境股骨颈几何形态药物和放射性物质骨质疏松的治疗治疗目的:减低骨丢失,降低骨转换率,提高骨质量,降低骨折发生率,并缓解骨质疏松引起的骨痛.骨质疏松治疗原则及早识别,及早治疗非药物干预适用于每个骨松患者钙和维生素的适量补给应视为骨质疏松症的基本干预措施选择有效药物治疗时间要足够疗效与药剂作用定期监测联合用药骨质疏松治疗药物的里程碑2004双重作用机制药物欧思美(Ibandronate)(Zoledronate)1993EtidronateAlendronateRisedronate抑制骨吸收药物1991(1,34PTH)2002Teriparatide(Basedoxifene)(Lasofoxifene)19981998MiacalcicCibacalcinRaloxifene1992基础用药Ca&VitD钙与骨质疏松细胞内液10~15g细胞外液1.0~2.0g肾小球滤过8.0g/d(6.0~10.0)小管再吸收7.8g/d(5.9~9.7)肠道0.5g/d(0.4~0.7)吸收0.3~0.5g分泌0.2~0.3g骨形成骨吸收0.6~1.5g(0.8)摄入0.5g/d(0.4~0.7)可交换骨4.0~7.0g稳定骨900~1,400g粪0.5g/d(0.35~1.0)尿0.2g/d(0.15~0.3)汗0.1~0.2g/d总出量0.6~1.5g/d图平衡时的钙池钙的吸收部位胃吸收钙20%-30%小肠吸收最多净钙吸收=饮食钙量—粪钙量影响钙吸收因素（增加肠钙吸收）维生素D及活性代谢物PTH生长激素促进肠钙吸收的生理因素：妊娠、哺乳、胃酸、胆汁、胆盐影响钙吸收因素（抑制肠钙吸收）T4、T3抑制肠钙主动吸收肾上腺皮质激素药物：抗癫痫药、氯噻嗪类药抑制肠钙吸收的生理因素：随年龄增大病理状态：腹泻、肝硬化、肾衰、糖尿病不同钙剂吸收差别相当500mg元素钙的化合物量钙吸收(%)醋酸钙21．632乳酸钙3．5232葡萄糖酸钙5．4927柠檬酸钙2．3730碳酸钙1．2639钙代谢与骨峰值骨量快速增长期：20岁以前，男性、女性骨量年增长率分别为2.2%和1.9%，平均每天增加骨钙量120-160mg。含有三个期：婴儿期、儿童期、青春期。钙代谢与骨峰值骨量缓慢增长期：20-30岁骨量缓慢增长，年增长率为0.5-1.0%。骨钙净存量为25mg/日。骨峰值相对稳定期：30-40岁，骨量达一生中高峰即骨峰值，骨量维持相对恒定，体内钙吸收与钙排泄平衡。骨峰值的决定因素遗传因素对骨峰值的影响：维生素D受体，雌激素受体，和1型胶原1a基因。雌激素对骨峰值的重要性雄激素，营养状态，补钙和锻炼对骨峰值也同样重要。钙代谢与骨丢失骨量缓慢丢失期：女性40-49岁，男性40-64岁。女性丢失速率为年0.4-0.6%,男性0.3-0.5%。此期钙排泄大于钙吸收，进入钙负平衡。骨量快速丢失期：女性绝经后1-10年，男性65岁以上。每日钙负平衡达360mg。骨量年丢失率达1.5-2.5%。显著的负钙平衡。骨量丢失稳定期：65岁以上老人，骨量丢失率达0.5-1.0%。骨质疏松症预防从儿童就开始补钙和维生素D及体育锻炼。整个成年期保证足够的营养，避免烟酒。女性绝经期后进行激素替代治疗。避免医源性骨质疏松如使用皮质激素，甲状腺素，和抗惊厥治疗。权威机构推荐钙摄入量推荐机构年龄推荐摄入量美国医学研究所51-701200mg/day欧洲社区成人700平均需求量550最低限度400NIH25-65两性100065两性1500Nordic营养推荐20-60两性80060800营养学会推荐钙摄入量出生一6个月400mg/天7个月一2岁600mg/天3一9岁800mg/天10一12岁1000mg/天13一15岁1200mg/天16一成人800mg/天孕妇1000mg/天哺乳1500mg/天老人800mg/天维生素D摄入量为400-600IU/天补钙原则钙含量高服药片数少吸收率高胃液中释放率大副作用小补钙剂量与品种品种单位含元素钙量mg口服1200mg元素用量片乳酸钙6020丁维钙粉（葡萄糖酸钙）16／g75g钙素母（葡萄糖酸钙）1675多种钙片2548葡萄糖酸钙4030肾骨胶囊（天然生物钙）25050活性钙冲剂（天然生物钙50／包20盖天力（碳酸钙）2548碳酸钙6002补钙方法分次饭后联合补维生素D和降钙素避免与富含铁食物同服胃酸缺乏者选用有机酸钙SelectiveEstrogenReceptorModulator•Notanestrogen,progestin,notahormone•Bindstoestrogenreceptors,but..•Hasestrogen-likeeffectsinsometissue(bone)•Blocksestrogeneffectsinsometissues(breast,uterus)ConceptofaSERM-DesigncompoundNOHOOHOSTissueDependentAction-SERMAntagonisticEffects(uterus,breast)AgonisticEffects(bone,lipids)BasicSideChainRaloxifeneER=EstrogenReceptorER•IncreaseBMD-reduceriskoffractures•DecreasetotalandLDLcholesterolDifferentEffects(cardio-vascular,brain)EffectsonBoneMulticenter,double-blind,placebo-controlledtrial25countries,180centers,3yearswith1yearextension7705postmenopausalwomenwithosteoporosisMeanage66.5yearsRaloxifene60mg,120mg,orplaceboAllpatientsgivendailyelementalcalcium(500mg)andvitaminD(400-600IU)Primaryendpoints:radiographicvertebralfracture,BMD,safetySecondaryendpoints:allosteoporoticfractures,cardiovascularhealth,breastcancer,cognitivefunction,safetyEttingerBetal.JAMA282:637-45,1999CummingsSRetal.JAMA281:2189-97,1999MOREMultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluation*P0.001vsplaceboPlaceboRLX60mg/dMedianPercentageChangefromBaseline-10-20-30-40Months006122436****Months100-10-20-30-40-5006122436****TypeICollagenC-Telopeptide/CreatinineRatioOsteocalcinEttingerBetal.JAMA282:637-645,1999Dataonfile,EliLilly&Co.RaloxifenetherapysignificantlyreducedboneturnovertothepremenopausalrangeEffectofRaloxifeneonBiochemicalMarkersofBoneTurnoverMORETrial-3YearsWasnichRD:PrimerontheMetabolicBoneDiseasesandDisordersofMineralMetabolism.4thedition,1999,IncidenceRatesforVertebral,WristandHipFracturesinWomenAfterAge504030201050607080VertebraeHipWristAge(Years)Annualincidenceper1000womenMaricicMetal.ArchInternMed162:1140-1143,2002*p=0.0100.511.5RR0.32*(95%CI=0.13,0.79)68%PlaceboN=2576Raloxifene60mg/dN=2557%WomenwithNewClinicalVertebralFractureEffectofRaloxifeneonNewClinicalVertebralFracturesatOneYearMORETrial–1YearEffectofRaloxifeneinWomenWithorWithoutPreexistingFracturesMORETrial-3YearsEttingeretal.JAMA282:637-45.1999Lufkinetal.RheumDisClinNAm27:163-185,2001RLX60mg/dPlaceboPercentageofWomenwithIncidentVertebralFracture0510152025WithPreexistingVertebralFracturesWithoutPreexistingVertebralFracturesRR0.45(95%CI=0.29,0.71)RR0.70(95%CI=0.56,0.86)30%55%AdaptedfromDelmasPDetal.JClinEndocrMetab87;3609-3617,2002051015202530WithPreexistingVertebralFracturesWithoutPreexistingVertebralFracturesRR0.51(95%CI=0.35,0.73)RR0.66(95%CI=0.55,0.81)RLX60mg/dPlacebo49%34%EffectofRaloxifeneinWomenWithorWithout