手外伤及断肢(指)再植(第7版外科学)

手外伤及断肢（指）再植目的和要求掌握手外伤的检查和治疗原则掌握断肢（指）的急救和再植的适应证熟悉手部解剖和功能特点了解断肢（指）再植的手术原则和术后处理概述手部创伤及其修复涉及的范围广、复杂手外科已经成为一门独立的学科本节仅讨论手部开放性损伤的早期处理第一节手外伤手的姿势1.休息位：手处于自然静止状态的姿势。表现为腕关节背伸10°~15°，轻度尺偏。2、功能位：腕关节背伸20°~25°，轻度尺偏。手可以随时发挥最大功能的位置，如张手、握拳、捏物等。在此位置固定，可使伤手保持最大的功能。损伤原因1.刺伤：异物，深部组织感染2.锐器伤：切断伤3.钝器伤：毁损伤4.挤压伤：撕脱，脱套伤5.火器伤：缺损，感染检查与诊断首先：全身情况，特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的损伤系统、全面：全面了解，正确判断，术前准备1．皮肤损伤(1）了解创口的部位和性质(2）皮肤缺损的估计(3）皮肤活力的判断皮肤的颜色与温度毛细血管回流试验皮瓣的形状和大小皮瓣的长宽比例皮瓣的方向皮肤边缘出血状况2、肌腱损伤伸、屈肌腱运动功能3、神经损伤感觉障碍运动障碍正中神经：（拇短展肌麻痹）拇指对掌功能拇、示指捏物功能尺神经：（骨间肌和蚓状肌麻痹）环、小指爪形手畸形（骨间肌和拇收肌麻痹）Froment征桡神经：腕部以下无运动支，仅表现为感觉障碍4、血管损伤1.手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动2.Allen试验5、骨关节损伤1.局部疼痛、肿胀及功能障碍2.活动角度3.X线片：常规现场急救目的：止血，减少创口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运1.止血：局部加压包扎→最简便而有效腕部压迫或橡皮管捆扎→错误大血管损伤→上臂上1/3气囊止血带（橡皮管易引起桡神经损伤，不宜采用）2.创口包扎3.局部固定：无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定治疗原则早期彻底清创（6~8h）正确处理深部组织损伤一期闭合创口直接缝合、Z字成形、植皮、转移皮瓣（带蒂、游离-吻合血管）治疗原则正确的术后处理：a.包扎b.石膏托固定位置及时间c.TAT、抗生素d.拆线e.功能锻炼f.必要的二期处理(1~3月内)手部骨折与脱位目的：保持和恢复关节的活动功能治疗原则：早期准确复位牢固的固定闭合创口早期功能锻炼治疗方法：脱位：注意侧副韧带和关节囊的修复掌、指骨骨折：克氏针、微型钢板螺丝钉腕舟骨骨折Herbert螺钉第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）的治疗掌骨头、颈、干骨折指骨骨折末节指骨骨折手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）Poacher拇肌腱损伤1.无需修复指征：损伤范围小于肌腱的50%损伤的肌腱功能可能被其他肌腱所替代2.石膏固定3-4周3.早期活动有利于减少粘连和功能恢复Mallet指Boutonniere指伸肌腱损伤神经损伤1.越早越好2.如缺乏条件可及时转送3.或将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩，记录损伤情况，待伤口愈合2-3周后转送他院再行修复神经修复方法概述完全性断肢、不完全性断肢国际领先地位成活率功能恢复第二节断肢（指）再植断肢的急救1.现场急救：止血、包扎、保存断肢和迅速转送2.完全性断肢近端的处理同手外伤的急救处理，不完全性断肢应注意将肢体用木板固定3.到医院后，4℃冰箱保存4.手术时逐个取出，缩短热缺血时间干燥冷藏法断肢再植的适应证1.全身情况良好2.肢体的条件：切断伤3.再植时限：原则上是越早越好，应分秒必争。一般以6-8小时为限4.离断平面5.年龄6.多发伤：多组人员；先再植损伤较轻的肢体，如有必要可行异位再植；功能重要性断肢再植的禁忌证①全身性慢性疾病，不允许长时间手术，或有出血倾向者②断肢（指）多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌键高位撕脱者③断肢经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者④在高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者⑤病人精神不正常，本人无再植要求且不能合作者断肢再植手术原则彻底清创重建骨的连续性缝合肌腱重建血循环缝合神经闭合创口包扎断肢再植术后处理一般护理密切观察全身反应定期观察再植肢体血循环，及时发现和处理血管危象防止血管痉挛，预防血栓形成适当应用抗生素预防感染积极进行主动和被动功能锻炼，并适当辅以物理治疗，促进功能恢复谢谢