凝血因子缺乏出血性疾病的诊断

GenerateKnowledge凝血因子缺乏出血性疾病的诊断Stago学术部赖建禧常见的误诊医院发现的非血液科手术患者或误诊为外科系统疾病常见有如下出血性疾病：骨科-血友病(骨关节病变)，最易误诊普外科-血友病，血管性血友病，FXIII缺乏(伤口不愈合)，VK因子缺乏(肝胆疾病)。口腔科-血友病，I缺乏，FV缺乏泌尿外科-血友病，I缺乏，FVII缺乏妇产科-VWD，血小板无力症3这是什么疾病？2010年10月患者曾查凝血功能正常；半个月前因“胃肠炎”使用依替卡星1周。既往有溃疡性结肠炎病史，目前病情稳定。凝血功能：PT70s，APTT150s2010年11月底张某，M／67y结肠息肉术前凝血常规筛查PT96.4s，APTT323.2s，TT13.2s，Fib3.78g/L考虑手术体征：无明显出血倾向治疗：维生素K1及血浆输注效果不佳入住上一级医院4概要1、基础理论温故2、诊断思路3、凝血因子缺乏分型及临床表现4、病例分析5、总结51、基础理论温故6一期止血：形成血小板凝块的过程。相关项目：出血时间(BT),VWF血小板计数及功能检测二期止血：由凝血因子及其抑制物共同作用形成纤维蛋白的过程。相关项目：常规四项：PT,APTT，Fib，TT；因子检测；AT,PC,PS，FM纤溶调节：纤维蛋白的降解过程。相关项目：D-二聚体，FDP,PLG等出凝血三步骤7凝血瀑布学说TFXIIIXXIIaIXaVIIIaXICa++XII纤维蛋白原纤维蛋白IIaPF3内皮细胞XIaXaVaVIIaPF3Ca++IIa=凝血酶凝血功能病例分析基础：PT和APTT10521211987（血浆流动状态）Fib纤维蛋白(血浆凝固)APTT：对相关因子缺乏，普通肝素和狼疮抗凝物敏感，与低分子量肝素无相关性。PT：对相关因子缺乏和华法令（维生素K拮抗剂）敏感。其中INR仅用于维生素K拮抗剂的监测，与其他疾病无关。PT:试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。维生素拮抗剂（华法令）：对因子2、7、9、10、PC、PS起作用。肝素：对因子2、10起作用。狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（9和8的复合物，10和5的复合物，都需要磷脂的参与）病人血浆+APTT试剂病人血浆+PT试剂凝血功能病例分析基础：Fib与TT纤维蛋白原纤维蛋白干扰血浆：肝素类肝素水蛭素催化干扰血浆中FDP试剂比较含凝血酶肝素抑制剂血浆稀释Fib过量有1：20TT标准量无原倍（本身质量有问题或数量不足）备注：与其它凝血因子的缺乏与否完全不相关Fib:试剂的设计以降低一切干扰因素为目的，以便得到最真实的Fib含量检测结果。TT:实验的目的是尽可能地检测出血浆中的异常干扰因素。102、诊断思路11诊断思路1、是否为出血性疾病？2、定位诊断：—一期止血障碍？二期止血障碍？纤溶异常？—凝血功能障碍：内源性？外源性？共同通路？3、定性诊断：—遗传性or获得性？—凝血因子缺乏or获得性抑制物？12如何诊断？病史采集及体格检查：基本特征：性别、年龄出血诱因：自发or外伤后出血出血部位及表现：出血频度既往出血史手术或外伤史用药史基础疾病家族史13一期止血与二期止血障碍的鉴别14诊断思路实验室检查：筛选试验一期止血障碍：血小板计数出血时间二期止血障碍：PT、APTT、TT、纤维蛋白原纤溶亢进：FDP、D-Dimer、PLG15APTT延长的主要原因CKPrest+STA-Cephascreen+PTTA++-常见血友病(VIII,IX)-VWF/VIII(VonWillebranddisease)-II,V,X-XI,XII-Fibrinogen:-低纤维蛋白原血症0.8g/l-无纤维蛋白原血症-特异(factors)-非特异(LA)自身抗体遗传性缺乏普通肝素获得性缺乏样本采集问题-肝病-DIC-Vit.K缺乏-维生素K拮抗剂治疗-LMWH:APTT/药量无相关性CK-Prest+++STA-Cephascreen+++PTTA++(CK-Prest+)(STA-Cephascreen+)PTTA++PTT-LA+++16APTT延长正常PT延长确认采血是否正常见PT、APTT均延长Thrombintime延长见TT延长正常纠正纠正实验未纠正见狼疮抗凝物的检测遗传性缺乏F.VIII,F.IXF.IX,F.XIIPK,HMWK获得性缺乏:-轻度DIC-轻度vit.K缺乏-轻度肝病17-VII,V,X,II-Fibrinogen:低纤维蛋白原血症0.8g/l-异常纤维蛋白原血症-无纤维蛋白原血症-肝病-DIC-原发性纤溶亢进-Vit.K缺乏-Amylosis(F.X)-VKAs-肝素治疗如果试剂不含肝素抑制剂-抗因子-抗磷脂=LA(notalways)遗传性缺乏获得性缺乏治疗自身抗体样本采集问题PT延长的主要原因18正常APTT延长见“PT和APTT”均延长PT延长-F.VII缺乏-VKAs治疗的早期异常的PT19VKAs治疗,肝病(肝硬化,肝炎)轻度DICVitaminK缺乏PT和APTT延长TT正常纠正实验未纠正纠正见狼疮抗凝物的检测检查肝功能/凝血因子V,II,VII,X确认采血是否正常延长见TT延长一个因子异常V,II,X遗传性缺乏F.V正常F.II,VII,X缺乏F.V缺乏F.II,VII,X缺乏严重肝功能衰竭严重的DIC异常PT和APTT20遗传性缺乏factorsII,VII,V,X因子临床症状对凝血实验的影响BleedingtimePTAPTTTTII20-40%皮肤坏死出血（鼻出血）NNVII10-20%中枢神经系统出血，关节积血鼻出血，术后出血深静脉血栓NNX10-20%术后出血皮肤坏死出血NNV25%术后出血淤血血肿月经过多NN止血最小量21先天性缺乏:纤维蛋白原、FXIII因子正常范围止血最小量对凝血实验的影响BleedingTimePTAPTTTTFibrinogen2-4g/l200-400mg/dl1g/l100mg/dl无纤维蛋白原血症无纤维蛋白原低纤维蛋白原血症NNNFBG1G/L–100MG/DL异常纤维蛋白原血症NNNFBG,CLOTTABLE:FBG,IMMUNO:NFXIII60-150%10g/ml5%NNNN22诊断思路实验室检查：进一步的确证试验血小板功能检测vWF:AgAPTT/PT纠正试验凝血因子检测(II,V,VII,VIII,IX,X,XI,XII)凝血因子抑制物测定狼疮抗凝物23因子抑制物检测cli病人血浆PT和/或APTT延长+混合纠正实验:-无孵育或37°C孵育2小时-重复混合标本PT和/或APTT1份+1份没有纠正纠正怀疑有抑制物存在(LA或特异因子抑制物)怀疑因子缺乏筛选实验和混合纠正实验正常参考血浆单个凝血因子下降到约40%以下时凝血时间延长。在不存在抑制物时，混合血浆的因子浓度至少是50%。混合纠正实验的理想模型延长正常25因子抑制物检测注意事项较弱的抑制物使APTT轻微延长并且混合纠正实验难以清楚判定•加强版混合纠正实验:4份病人血浆+1份正常参考血浆•增加混合实验对弱抑制物的敏感度•但对于婴幼儿:血浆量有限FVIII抑制物•由于有时间和温度的依赖性,正确的方法则是在37°C孵育2小时后观察结果•孵育后的纠正时间--孵育前的纠正时间≥10秒证明有FVIII抑制物(*)混合纠正实验*laboratoryidentificationofFactorinhibitors:theperspectiveofalargetertiaryhemophiliacenter,G.Kershawetal.,SeminThrombHemost2009;35:760-76826定量检测因子抑制物fBethesda方法(1975):FVIII抑制物正常参考血浆NPP病人血浆(几个稀释实验)缓冲液0.1M,pH=7.4病人混合血浆对照血浆FVIII活性检测1:1混合37°C孵育2小时计算抑制物活性(BU/ml)27BethesdaAssay病人血浆稀释比例（咪唑缓冲液）1/20.2mlofDiln1/40.2mlofDiln1/80.2mlofDiln1/160.2mlofDiln对照管0.2mlbuffer（imidazol0.1MPH7.4）+++++NormalPooledPlasma0.2ml0.2ml0.2ml0.2ml0.2ml把所有试管一起放到37℃孵育2hours运行VIII检测，找到剩余残存量最接近50%的那个稀释度NormalPool的血浆要符合国际标准，因为它的质量会直接影响FVIII的残存量28全国临床检验操作规程（第3版）223页293、凝血因子缺乏分型及临床表现30血浆蛋白N°同义名遗传方式VitaminK依赖半衰期正常凝血最小需求量*I纤维蛋白原常染色体隐性(无纤维蛋白原血症)或显性(异常纤维蛋白原血症)No4to6days0.5-1g/LII凝血酶原常染色体隐性Yes2to5days40-50%V易变因子常染色体隐性No15-36hrs25%VII稳定因子常染色体隐性Yes4-6hrs20%VIII抗血友病A因子X染色体隐性No12-16hrs30%(60%如果手术)*仅针对单纯性因子缺乏31血浆蛋白N°同义名遗传方式维生素K依赖半衰期正常凝血最小需求量IX抗血友病因子BX染色体隐性Yes18-24hrs10-25%(60%如果手术)XStuart因子常染色体隐性Yes36-48hrs10%(40-50%如果手术)XIPTAorRosenthal因子常染色体隐性No45-70hrs10-25%(60%如果手术)XIIHageman因子常染色体隐性No50-70hrs-XIII纤维蛋白稳定因子常染色体隐性No6to12days10%32血浆蛋白N°同义名遗传方式维生素K依赖半衰期正常凝血最小需求量PK前激肽释放酶常染色体隐性No35h-KHPM高分子量激肽原常染色体隐性No6days-IIITF(组织因子)-No--IV钙离子-No--VI活化易变因子(Va)-No--33遗传性缺乏内源性途径FactorVIIIHaemophilia血友病A:FVIII•FVIII1%为重度缺乏•西方国家发病率0.3：1000*VonWillebrandDisease血管性血友病•VWF;FVIII±•在普通人群中占1%(多数为轻型)FactorIXHaemophilia血友病B:FIX•FIX1%为重度缺乏•西方国家发病率1：106*VWF/FVIIIcomplex*AstudyofvariationsinthereportedhaemophiliaAprevalencearoundtheworldJ.S.STONEBRAKERetal,Haemophilia(2010),16,20–3234遗传性缺乏内源性途径FactorXI=Rosenthaldisease罗森塔尔疾病•以往的不正确的名称：血友病C罕见出血多样化15%导致出血见于拔牙后或术后2/3病例或病人起源于德系犹太人35遗传性缺乏内源性途径FactorXII=Hageman’sdisease哈格曼氏病常染色体隐性遗传流行病学：非常罕见与出血无关有文献报告纯合子个体的血栓风险•首例确诊病人死于肺栓塞（纤溶酶原激活缺陷？）杂合子个体没有症状36遗传性缺乏外源性途径FactorII低凝血酶原血症和异常凝血酶原血症严重程度:轻度到重度流行病学1:2million*FactorV•老的错误名字:OwrenParahaemophilia严重程度:轻度到重度流行病学1:1million*FactorX严重程度:轻度到重度流行病学1:1million**PEYVANDI,Fetal.Rarebleedingdisorders-ThrombHaemost,2009,Volume35,N°4,p.34637遗传性缺乏外源性途径FactorVII严重程度:轻度到重度流行病学1:500,000*Fa