卒中相关性肺炎-

卒中相关性肺炎诊疗进展内容提纲§1卒中相关性肺炎概念§4特别提醒§2中国专家共识解读§3相关研究进展卒中相关性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）:是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症.含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症2003年德国科隆大学附属医院Hilker等提出发病群体为卒中患者与卒中后机体的功能障碍密切相关免疫功能降低意识障碍吞咽障碍误吸HilkerR,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine.Stroke.2003;34:975–981.§1卒中相关性肺炎概念卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中华内科杂志.2010;49(12):1075-1078专家组来自：神经内科呼吸科ICU§2中国专家共识解读§2.1SAP危害国外研究报道卒中患者SAP发病率为7%-22%国内无详细数据，报道提示卒中患者SAP发生率约50%王姝梅，等。卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究。中国全科医学2013；16(4B):1203-1205(北京朝阳医院)郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析.中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138（南京医科大学第一附属医院）我国每年卒中新发病例约250万，而且呈上升趋势每年因卒中死亡人数超过150万卒中急性期死亡患者中，约1/3死于肺部感染卒中非急性期死亡患者中，死于肺部感染者超过1/3我国每年死于SAP的人数超过50万§2.1SAP危害年龄：≥65岁，每增加1岁，SAP发生率增高20%。性别：男性比女性更易并发SAP。吸烟：吸烟者更易并发SAP。肺部基础病变：COPD、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核全身情况：糖尿病营养不良低蛋白血症§2.2SAP风险评估:患者的基础状态病变部位和大小：后循环累及多个供血区深部脑梗死累及基底节、下丘脑和杏仁核国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分NIHSS评分每增加I分，SAP风险增高12%意识障碍:咳嗽反射减弱呼吸和吞咽协调障碍胃排空延迟食管下段括约肌功能损害颅内压增高发生呕吐增加误吸风险吞咽障碍：急性卒中患者30%~70%有吞咽障碍，其中半数有误吸是否需要机械通气：呼吸机相关性肺炎§2.2SAP风险:卒中病情相关因素大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍卒中患者吸入性肺炎不同于单纯吸入性肺炎HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,etal.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,etal.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.§2.3SAP免疫机制：MeiselC，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.NatRevNeurosci，2005，6:775-786§2.3SAP免疫机制：卒中诱导的免疫抑制综合征外源性感染:交叉感染环境感染内源性感染:口腔与咽部鼻腔与鼻窦胃肠道血流感染§2.4.1SAP感染途径CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884常见上呼吸道定植菌§2.4.1SAP感染途径05101520253035404550G-性菌厌氧菌金葡菌混合感染49%16%12%22%El-Solh,AA,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare.2003;167,1650–1654.军团菌等非典型病原体未检出§2.4.2SAP吸入性肺炎病原学55.3%17.1%26.5%0%10%20%30%40%50%60%G-细菌G+细菌真菌刘瑞华,等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点.临床神经病学杂志.2014；27（1）:53-55山西医科大学第二医院167例SAP患者培养出16种病原菌§2.4.2SAP病原学46111205101520253035404550G-细菌G+细菌真菌郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析.中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138南京医科大学第一附属医院64例SAP患者41例痰标本检出病原菌69株§2.4.2SAP病原学时间上继发于脑卒中之后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变同时合并2个以上临床感染症状：发热≥38℃新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重伴或不伴胸痛肺实变体征，和(或)湿啰音外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109／L伴或不伴核左移排除与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等§2.5.1SAP临床诊断标准混合感染多见，厌氧菌占一定比例病情迁延、易反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，预后差病原学诊断难度较大尽可能积极采用病原学诊断方法区分细菌污染与病原菌，细菌定量培养阈值：气管内吸引物（106CFU/ml）肺泡灌洗（104CFU/ml）保护性毛刷采集下呼吸道标本（103CFU/ml）§2.5.2SAP病原学诊断§2.5.2SAP病原学诊断阈值敏感性(%)特异性(%)EA≥106cfu/ml76±975±28BAL≥104cfu/ml73±1882±19PSB≥103cfu/ml66±1990±15AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.2005.§2.5.2SAP病原学诊断：气道分泌物常规吸引§2.5.2SAP病原学诊断：支气管肺泡灌洗§2.5.2SAP病原学诊断：保护性毛刷采样积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压脑积水——脑室引流清除血肿针对性的抗感染治疗保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理营养支持与维持水电解质平衡§2.6.1SAP治疗原则§2.6.2SAP经验性抗感染治疗药物选择可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的G-肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体绿脓杆菌肺炎克雷白菌（ESBL+）产超广谱β内酰胺酶菌不动杆菌MRSA厌氧菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素/β-内酰胺酶或莫西沙星广谱青霉素/β-内酰胺酶或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷早期经验治疗非常关键常用广谱青霉素+β内酰胺酶抑制剂进行经验治疗重症患者首选碳氢霉烯类抗生素根据病原学检查结果结合临床疗效调整治疗方案§2.6.2SAP经验性抗感染治疗药物选择推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,etal.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.§2.6.3SAP治疗给药途径及疗程治疗48～72小时进行疗效评估评估指标包括白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标影像学检查的时机、频率及结果评价调整抗生素：经验治疗无效培养结果是耐药菌非预计病原菌降阶梯：根据病原学检查结果降阶梯根据临床效果降阶梯LunaCM,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.LunaCM,etal.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia.SeminRespirCritCareMed2002;23:471–479.§2.6.4SAP疗效判断与抗菌药物调整手卫生、隔离与预防交叉感染尽早肠内营养经鼻气管插管而尽可能不经口插管，尽早拔管缩短机械通气时间有条件时行声门下吸引减少质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂的使用§2.7.1SAP预防：通行原则体位：如果没有禁忌证，床头抬高30～45度喂养管理：x线检查判断喂养管位置喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位应再次x线检查核实位置存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者采用幽门后置管方式定期监测胃内容物残留量吞咽功能管理：早期评估及康复治疗选择性消化道净化：针对重症卒中患者能够降低死亡率,需要更多的临床研究支持避免预防性应用抗生素：降低感染发生率但不能降低病死率§2.7.2SAP预防重点卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应引起临床工作者的高度重视。尽可能采用病原学诊断的方