呼吸机撤机困难策略(王乐)

NICU新生儿机械通气撤机策略新疆医科大学第一附属医院新生儿科王乐机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段NICU应用最为广泛的实用技术之一撤离呼吸机的适合时间临床医生研究重点机械通气技术好似一把双刃剑机械通气目标撤离呼吸机是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的过程（）撤机成败与否基础病的严重程度临床治疗是否有效正确的撤机技术一、上机指征（1）在FiO2为0.6的情况下，PO2く50mmHg或经皮血氧饱和度（TcO2）く85%（紫绀型先心除外）；（2）PCO2〉60~70mmHg伴pH值く7.25；（3）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。•具备其中之一者。•已确诊为RDS者可适当放宽指征。•主要取决于主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治疗•动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短时间内不能恢复者•机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正•存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加•严重的SIRS使机体外周循环灌注不足，并处于MODS早期需呼吸支持二、撤离呼吸机指征（临床）•原发病控制或好转，病情稳定•自主呼吸恢复，有效通气量足够•感染基本控制，一般情况良好•动脉血气正常时应逐渐降低呼吸机参数，•分泌物减少，吸痰耐受性好,锻炼和增强自主呼吸。二、撤离呼吸机指征（参数）•当FiO2≤0．4时，PIP=15-16cmH2O，PEEP＜5cmH2O，频率≤10次／分，•动脉血气正常•酸碱水电质紊乱已经纠正，•胸片提示原发病明显好转或吸收•如果有条件检测肺功能，应参考•综上进行临床评估，可决定撤机。二、撤离呼吸机指征（LBW）•低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较大，故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。•目前不主张拔管前应用CPAP，因为气管插管CPAP增加患儿呼吸功。•呼吸机的撤离时逐步降低呼吸机参数，逐步由自主呼吸代替机械通气的过渡过程。•此过程可长达几天，也可短到几个小时，病情重，使用呼吸机时间长，尤其是小早产儿，过度较慢。2005年在匈牙利布达佩斯举行的第五届国际重症医学会议提出了一整套从气管插管、行机械通气到拔管撤机的程序，共6个阶段：•1)治疗原发病ARF；•2)临床医师对撤机可能性的初步判断；•3)临床医师通过各项指标、试验结果对撤机可能性进行评估；•4)行自主呼吸试验(Spontaneousbreathing•trial，SBT)；•5)SBT成功后，拔除气管导管；•6)不排除有再次插管可能。•直接撤机•SIMV•PSV•CPAP撤机•拔除气管插管三、呼吸机撤离方法1、直接撤机自主呼吸试验(trialofspontaneousbreathing，SBT)目前循证医学证据表明，在严密监护SBT状态下所做的撤机评价对指导撤机具有最重要价值。无气道正压低水平(5cmH2O)的持续气道正压低水平(5—8cmH20)的压力支持通气(pressuresupportventilation，PSV)最常用的SBT方法，也可直接断开呼吸机，仅给予吸氧。持续30~120min2、SIMV撤机•SIMV允许患儿在机械指令通气之间出现自主呼吸,适用于撤机逐渐减少SIMV频率即逐渐减少了通气支持水平。•通常在上午下调SIMV频率，每2～3h下调2—3次／min，0．5h后进行血气分析检查，以评价患者对当前呼吸支持水平的耐受情况。3、PSV撤机•在撤机过程中，能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的额外呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。•撤机时，每次递减压力为3cmH2O。•支持压力6cmH2O以下，主要用于克服呼吸机管道回路的阻力，并未对患者提供有意义的通气支持，因此可考虑撤机。4、CPAP撤机•无创正压通气成功地用于撤机•与常规撤机组比较，拔管接受无创正压通气组有创通气时间入住NICU时间明显缩短住院时间呼吸机相关肺炎发生率、脓毒血症发生率均明显降低存活率明显增加。5、拔除气管插管拔管后发生喘鸣的患者可用激素治疗也可考虑应用无创通气治疗并不一定需要重新插管四、撤机失败•撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫；•血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症；•需要重新插管呼吸机机械通气。严密监护评估撤机病儿早期评估撤机失败撤机危象•①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、恢复机械通气。•②严重心律失常自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。•③严重通气不足呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降、神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机。五、撤机失败的因素1、原发疾病原发疾病控制原发疾病不稳定期，呼吸功能暂时恢复，亦不能撤机。2、肺部感染是国内应用机械通气治疗最多见的并发症，也是机械通气失败的主要原因之一。感染氧耗、通气负荷增加气管内分泌物增多气道阻力和呼吸负荷均增加3、机械通气时间长时间机械通气是导致撤机失败的独立危险因素。长期机械通气，撤机比较困难，导致呼吸肌废用性萎缩。约37%意外脱管的患儿不需要再插管，说明撤机延迟的现象相当普遍，因此把握适当的撤机时间至关重要。4、早产儿胎龄越小，撤机失败率越高呼吸道发育不完善，黏膜容易水肿，对气管导管的刺激耐受性差，容易发生呼吸肌疲劳；呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，呼吸功能不稳定；咳嗽反射弱，不易咳出气管、支气管的黏液，肺不张或肺炎；机体免疫功能发育差5、并发症肺不张感染分泌物引流不畅插管过深通气不足意外脱管肺泡内压力降低肺泡壁毛细血管扩张肺血流量增多肺出血•机械通气气压伤氧中毒BPD氧依赖支气管肺发育不良多脏器功能损害•即使具备初步撤机指征时，也要慎重确定停止机械通气的时机，过早不适时撤机会给呼吸系统和循环系统以及其他系统施加过重压力，妨碍患儿病情恢复，甚至造成治疗失败。6、医务人员因素对各项撤机指标的综合分析临床医生的经验判断呼吸机气道管理的技能撤机指征及时机的把握呼吸机的撤离是对医务人员知识和技能的考验。六、撤机的策略1、从机械通气开始就应对撤机有所计划和安排，积极为撤机创造条件•从逐渐减少控制通气频率到采用辅助通气，使患儿逐步承担全部的呼吸功能。•积极治疗患儿的原发疾病、合并症。•缩短机械通气时间2、营养支持•一直以来，正确合理的呼吸机模式和参数被认为是撤机成功的关键•营养支持在机械通气撤机中的重要性往往被临床所忽视•机械通气患儿营养不良的发生率很高，是造成呼吸肌收缩无力或萎缩•呼吸机依赖的主要原因之一危重新生儿的病理特点•应激状态蛋白、脂肪、碳水化合物及微量营养素需求增加消化吸收障碍应激状态血流分布改变导致胃肠粘膜缺血•疾病状态摄入不足各种疾病原发、继发地导致的进食不能/不足能正常进食,但仍然满足不了机体在疾病时的营养要求:感染,呼吸衰竭营养支持的目的•维持与改善器官、细胞的代谢与功能•通过营养素的药理作用调理代谢紊乱•调节免疫功能，增强机体抗病能力•减少蛋白的分解和增加合成•改善潜在和已发生的营养不良状态•促进患儿康复预防或减少呼吸肌肌群的萎缩和功能的减退，维持呼吸肌收缩力3、重视呼吸道管理•保持呼吸道通畅，充分重视痰液引流及湿化、雾化，控制肺部感染，保证肺部良好的通气和换气功能。4、心功能改善有益尽早撤机循环灌注变化的常规指标动脉压差减少血压下降毛细血管再充盈时间延长皮肤颜色改变脉搏变弱5、CPAP在气管插管拔管后的应用•n-CPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量•从而减少呼吸暂停•在气管插管拔出不久的早产儿•n-CPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段•一般n-CPAP的压力不高于5cmH206、早产儿尽早撤离呼吸机策略⑴、使用咖啡因•咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好•为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究2006例，体重1250克，生后10天内开始用咖啡因直到呼吸暂停消失，对照组用安慰剂•（NEnglJMed2006;354:2112-2121）近期结果：提早1周撤离机械通气，BPD降低（36%VS47%）远期结果：随访18个月，病死率和残疾率降低，OR0.77脑瘫降低，OR0.58认知延迟率降低，OR0.8•机械通气后越早用效果越好（JPediatr2010;156:382）•RDS撤机时应常规使用咖啡因（Neonatology2008;93:284）050一食物早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用咖啡因（A）对所有需要机械通气的高危险新生儿，如体重1250克，使用CPAP或NIPPV者，都应考虑使用咖啡因（B）⑵可允许性高碳酸血症在撤离机械通气时，应尽量耐受中等程度的高碳酸血症，使pH维持在7.22以上（D）⑶使用SIMV和目标潮气量•为缩短机械通气时间，在常规机械通气撤离过程中，应使用SIMV和目标潮气量（B）•即使在很小的早产儿，如常频通气MAP6-7cmH2O•或高频通气CDP在8-9cmH2O都可以成功撤机⑷撤离呼吸机后的无创通气•为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼吸机改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正压通气（NIPPV），可减少再次插管（B）•经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭的危险因素•存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停，有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制•需要逐渐成熟的过程•为减少呼吸暂停，避免再次插管可以继续使用咖啡因•胎龄体重越小，需要无创通气时间越长•无创通气的撤离：•积极治疗早产儿各种合并症•逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气•BiPAPnCPAP鼻导管•也可间隙撤离，白天停无创通气，改为鼻导管•晚上继续无创通气早期(轻中度)严重期恢复期无创通气机械通气无创通气病例分析1•早产儿，29+4周，1200g，自然分娩,孕母胎膜早破3天•产前给予地塞米松肌注促进肺成熟•生后30分钟出现呻吟•2h给予固尔苏200mg/kg后给予无创呼吸机（FiO240%）•生后7h呼吸困难症状明显，RR60次/分•给予调整呼吸机参数(FiO260%)症状无缓解•血气分析：PO240mmHg，PCO265mmHg，SPO280%,PH7.27•更改为常频呼吸机治疗12h的X片第二剂固尔苏200mg/kg24小时后X片•逐渐下调呼吸机参数：SIMV模式支持，PIP12cmH2O,PEEP4cmH2O，FiO225%•24h后血气分析：PO270mmHg，PCO245mmHg，SPO292%,PH7.36•生后28h给予撤机改无创呼吸治疗•生后38h患儿精神反应差，面色发绀，呼吸困难症状明显，PO235mmHg，PCO265mmHg，SPO278%,PH7.27•复查胸片提示“白肺”•再次气管插管给予高频呼吸机治疗•撤机失败！！！失败原因？•1.肺部病变加重原因血象：WBC3.5*109/L，PLT75*109/Lhs-CRP：8mg/dLIL-6：1500pg/mlPCT：35ng/ml感染•患儿生后24h心率快，心音低钝，肠鸣音弱，存在喂养不耐受存在循环功能不稳定•血气与胸片一过性好转病例分析2•足月儿，40+4周，3500g，自然分娩,宫内胎心减慢，羊水Ⅲ°，Apgar4/8，给予清理呼吸道，吸出胎粪颗粒，外院分娩。•生后即刻出现呼吸偏快，三凹征•入院后给予高频呼吸机治疗•入院血气分析：PO235mmHg，PCO270mmHg，SPO280%,PH7.10入院后胸片•生后48h在呼吸机上精神反应好，呼吸平稳，TcSO2正常，心音有力，心率齐，呼吸吸痰耐受好•呼吸机参数：Paw10cmH2O,FiO225%•血气分析：PO280mmHg，PCO235mmHg，SPO295%,PH7.39•复查胸片明显好转•考虑撤离呼吸机改为无创呼吸机过渡•在无创呼吸机上6h患儿出现烦躁、面色发绀，TcO280%，双肺呼吸音低•重新气管插管发现气道痰堵，重新给予有创呼吸机治疗•撤机失败！！！失败原因？•保持呼吸道通畅，没有及时雾化清理呼吸道，不能保证肺部良好的通气和换气功能，导致呼吸衰竭再次上机。•增加感染机会病例分析3•早产儿，29+3周，1050g，双胎之一，自然分娩,孕母胎膜早破2天，Apgar5/8•