诊断报告模板

诊断报告模板》--头颅正常头颅CT平扫未见异常脑实质未见异常密度区，各脑室、脑池大小形态显示正常，中线结构居中，颅骨未见异常。脑外伤（颅脑损伤）：1.左/右侧额/颞/顶部硬膜外血肿双侧额/颞/顶部颅骨内板下方可见一双凸状/梭形高密度区，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见双侧额/颞/顶部颅骨线性骨折，余脑内未见异常。2硬膜下血肿（分急性和慢性，急性为高密度，亚急性为等密度，慢性为低密度。）双侧额/颞/顶部颅骨内板下方可见一新月状高、低或等密度，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见/未见骨折线，余脑内未见异常。3脑挫伤脑实质内见不规则低密度区，脑室可受压变形或移位，但中线结构多无移位。余脑室脑池系统显示形态正常。颅骨无明确骨折。4脑挫裂伤脑实质内见不规则低密度区，中间伴有不规则高密度，脑室受压变形移位，脑室脑池系统显示正常或变小。颅骨无明确骨折或伴有骨折。颅内占位性病变1单发和多发占位（1）单发占位脑实质区可见类圆形或不规则形混合密度，中间可见囊状低密度或不规则钙化周边伴有低密度，脑室受压变形移位，中线向对侧移位，增强后病变呈不规则强化或明显增化，颅骨骨质无变化。多见于胶质瘤。水肿范围大病变小多见于转移瘤或3-4级胶质瘤，转移瘤多见于脑皮层（质）区。（2）多发占位脑实质区可见多发大小不等类圆形混合密度或高密度，周围大片水肿带明显，病灶与水肿成反比，增强扫描后见病灶呈不规则环状及小结节状强化，周围水肿无强化，中线结构向左/右侧偏移。多见于转移瘤。脑囊虫脑实质内可见多发圆形低密度区/高密度钙化，增强扫描无强化/小结节状环形强化，并见环内头节，可有灶周水肿，脑室、池显示正常，中线无移位。蛛网膜囊肿脑裂、脑池扩大，其内充满液体与脑脊液密度一致，边界清晰，局部脑组织可推压移位，可有局部颅骨受压变薄，增强扫描无强化，余脑实质未见异常密度，中线结构无移位。鞍区占位性病变1鞍内占位性病变蝶鞍扩大其中间可见大小为X*X的低/等/高密度，鞍背骨质可受压变薄可向鞍上池内突入，脑室脑池系统显示大小形态正常，中线无移位，增强后病变呈环状或明显强化，多见垂体瘤2鞍上占位性病变鞍上池显示不清，鞍上池内见混合密度/低密度/高密度，周边可见不规则钙化，三脑室扩张但中线不移位，脑池脑沟显示小或正常，增强后肿瘤实质有不规则强化/强化不明显。多见颅咽管瘤或生殖细胞瘤。脑积水（梗阻性脑积水或交通性脑积水）1脑干占位性病变脑干体积增大，以桥脑为明显，可见Xcm低密度，第四脑室受压向后变形移位，幕上脑室系统对称性扩大，增强扫描后见病变呈轻度强化或强化不明显。多见脑干胶质瘤，如：四脑室扩大或幕上脑室扩大。2小脑蚓部占位性病变后颅窝区小脑蚓部见高、低/混合密度。四脑室受压向前移位，幕上脑室对称性扩大，增强后肿瘤明显强化/强化不明显，其间可见壁结节。婴幼儿多见髓母细胞瘤，成人多见血管母细胞瘤。脑膜瘤（根据肿瘤发生部位不同所以肿瘤命名也不同）如：额部脑膜瘤左侧额部见边界清楚、等、/高密度，周围水肿不明显，脑室可受压变形或移位，肿瘤基底较宽与颅骨分界不清。增强后肿瘤明显强化。脑肿瘤术后改变脑肿瘤手术后CT复查示：原肿瘤部分/大部分已消失/显示不清，局部可见低密度，边界清楚，脑沟及蛛网膜下腔增宽/无变化，患侧脑室扩大，中线结构居中/向患侧移位，局部颅骨骨质缺损，增强扫描后无明显强化/部分强化。桥脑小脑角区占位性病变如：左侧桥脑小脑角区见一类圆形低密度/等密度，CT值Hu，其内密度不均匀，边界清楚，大小约为：XXcm，，桥小脑角池显示不清，内听道扩大，增强扫描后病变实性部分呈明显强化，囊变部分不强化，骨窗见同侧内听道口扩大/骨质破坏，桥脑受压，四脑室受压变形，向对侧移位，幕上脑室系统呈对称性扩张积水。多见于听神经瘤。颅内占位（胶质瘤）如：右侧顶叶占位性病变右侧顶叶见一大小约为XXcm，形状规则/不规则，边界清楚/不清楚，低密度区，密度均匀/略不均匀，周围无水肿/水肿较轻，增强扫描肿瘤轻度强化/无强化，水肿区无强化。脑室受压，中线结构居中或偏移/偏向左侧相近脑沟、脑池变浅。多见于胶质瘤。胶质瘤（星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤）星形细胞瘤（1234级）1或2级水肿范围小3或4级水肿范围大。小脑半球占位性病变右侧小脑半球见一大小约为XXcm类圆形低密度，病灶边界清楚，周围轻度水肿，第四脑室受压变形移位，幕上脑室对称性扩大。增强扫描后肿瘤实性部分不明显强化/囊壁环形强化，多见小脑胶质瘤。脑血管疾病(脑出血根据出血部位命名)如：丘脑出血或壳核出血右侧丘脑或壳核区可见不规则形高密度，CT值Hu，边界清楚锐利，密度均匀，大小约为Xcm，周围脑组织可见低密度水肿，同侧侧脑室受压变形，中线结构轻度向对侧移位。脑出血可破入脑室至脑室系统铸型或部分铸型。脑出血吸收期CT显示相应部位或区域等/低/混合密度，大小约为：XXcm,病灶边界稍模糊，周围水肿，中线结构移位不明显，同侧侧脑室可受压变形。应与旧片对比。蛛网膜下腔出血（多见于动脉瘤和脑血管畸形）如:脑血管畸形CT显示右颞叶可见一高/混合密度，其间可见少量点状/条状钙化，脑室及脑池系统未见异常。中线结构居中，增强扫描后其内可见条状或蚯蚓状高密度强化。如脑血管动脉瘤CT显示脑基底动脉环池/鞍上池可见一类圆形等/高密度，直径约为Xcm，边界清楚，低/等密度，脑室脑池系统未见异常，增强扫描后明显强化/点状局限强化，结合CTA示大脑中/前/后/交通动脉局限性瘤样扩张，基底宽/窄。如动脉瘤或血管畸形破裂可至脑沟脑裂铸型或部分铸型统称为蛛网膜下腔出血。脑梗塞（根据部位命名）右侧颞叶内见一片状低密度区，边界清楚锐利，局部脑沟变小，中线结构无明显移位，脑室系统无明显变化。为梗塞，病变发生在内囊区为内囊区梗塞以此类推。1.5CM以内为腔隙性脑梗塞，2处以上为多发性腔隙性脑梗塞。出血性脑梗塞如CT显示左侧大脑半球颞叶见一片状低密度区，呈长方形/扇形，其内尚可见斑片状高密度影，同侧脑室变形，中线结构轻度移位，增强扫描病变呈脑回状强化。多见脑梗塞后1-2周。颅内少见病变多发性硬化（多见于女性查下书）双侧侧脑室前角及后角/两旁脑白质区内可见斑片状低密度，其长轴多垂直于脑室长轴，边界部分清楚，中线结构居中，双侧侧脑室对称性轻度扩大，脑沟脑池无明显变化，增强扫描部分病灶区斑片状强化/无强化。脑白质脱髓鞘改变：脑CT显示双侧脑室前角枕角及双侧脑室体周边散在片状大小不等低密度，脑室大小形态无变化，中线结构无移位。脑沟、脑裂、脑池显示大小形态正常。(多发生于高血压或动脉硬化患者。)左/右侧颞/顶/额叶一/多发占位性病变，性质考虑为脑脓肿。左/右颞/顶/额叶内可见单/多发，大小约为XXcm，环状等低混杂密度，中央为低密度，周围脑组织水肿，增强扫描后呈均匀环形强化，环内壁光滑，厚薄均匀一致，水肿区无强化，中线结构向左/右侧偏移。脑萎缩分为脑白质萎缩、脑皮质萎缩、脑干萎缩，桥小脑萎缩，局限性脑萎缩，双侧大脑半球对称，脑实质内未见异常密度，幕上脑室系统轻/中度扩大，中线结构居中，脑沟、脑池蛛网膜下腔增宽，脑回变平。皮层下动脉硬化性脑病双侧侧脑室旁、半卵圆中心可见多发斑点/片状低密度影，部分边界清楚，左/右双侧基底节区可见一/多发斑点状低密度，边界清楚，双侧侧脑室、三脑室轻度对称扩大，中结结构居中。脑沟扩大，脑池增宽。《CT诊断报告模板》--五官颈部喉癌（混合型）双侧声带显示不对称，左/右侧声带明显增厚/并见肿块，呈等密度，增强扫描后呈不均匀强化，与周围组织分界不清，前联合增厚，对侧声带亦受侵，左/右侧喉旁间隙受累并见软组织密度。肿块侵犯声门上区，会厌前间隙亦可见软组织肿块。左/右/双侧先天性外耳道闭锁左/右/双侧耳廓狭小，外耳道骨部/膜部闭锁/明显狭窄，中耳鼓室腔狭小，听小骨结构未见异常/听小骨结构异常，内耳结构（耳蜗、前庭及半规管）未见明显异常。颈部未见明显异常。颈部软组织结构对称，无异常肿块影，右侧颈静脉显示较左侧略粗，气管居中，双侧对称，甲状腺无增大，颈部肌肉组织无异常，颈椎未见明确异常。鼻、鼻窦及鼻咽部未见明显异常。双侧鼻甲及鼻道显示对称，鼻中隔居中，双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦内气化良好，粘膜无明显增厚，鼻咽腔对称，双侧耳咽管咽口、咽隐窝显示对称，双侧咽旁间隙对称无变窄，颅底骨质未见明显异常。鼻及鼻窦冠状薄层高分辨率扫描未见明显异常。冠状面薄层高分辨率扫描示双侧鼻腔对称，鼻中隔居中无偏移，双侧上、中、下鼻甲无肥厚，双侧上颌窦开口显示通畅，双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦气化良好，粘膜无增厚，未见异常密度。颌面部CT扫描未见明显异常。双侧上颌骨对称，面部肌肉及软组织结构未见异常，双侧腮腺对称，大小及形态正常，腮腺呈均匀低密度，未见异常密度，双侧颌下腺区未见异常，双侧颞下窝区显示结构正常。双侧桥脑小脑角及内听道未见明显异常双侧桥脑小脑角对称，未见异常密度，骨窗示双侧内听道开口对称，无明显扩大及骨质破坏，双侧桥脑小脑角池，四脑室大小形态正常，小脑脑干无异常。增强扫描未见异常强化。双侧外耳、中耳及内耳结构未见明显异常。双侧外耳道显示通畅，外耳道腔内未见异常密度，双侧中耳鼓室腔大小对称，密度正常，鼓室内听小骨各结构无异常，双侧鼓室窦入口无明显扩大，乳突气化良好，耳蜗、前庭及各半规管结构未见明显异常。眼球及眼眶未见明显异常。双侧眼眶及眼球显示对称，大小形态正常，球内玻璃体、晶状体密度正常，眼球壁均匀光滑，眼内、外肌显示正常，泪腺无增大，视神经及走行正常，密度均匀，边界清楚，眶尖及眶周结构未见异常。右/左/双侧上/下直肌明显增粗，符合Grave眼病。右/左/双侧上/下直肌显示明显增粗，且以肌腹增粗明显，肌腱附着处增粗不明显，内/外直肌增粗/无增粗，双侧视神经走行及密度正常，双侧球后脂肪密度正常，余无特殊。左/右侧眼眶外上象限泪腺窝占位性病变，性质考虑为泪腺混合瘤。左/右侧眼眶外上方泪腺窝区可见一椭圆形混合密度/高/低密度，大小约为Xcm，增强扫描病灶中度强化/均匀强化，眼球向内下方移位、突出，骨质结构未见吸收破坏。左/右侧眼球内占位性病变，性质考虑为视网膜母细胞瘤。左/右侧眼球轻度肿胀，左/右眼球直径Xcm，左/右侧眼球内部密度增浓，玻璃体密度增高，CT值Hu，左/右相比，其玻璃体内斑块状钙化，增强扫描后病灶呈轻中度强化。左/右侧眼眶内球后肌圆锥内占位性病变，性质考虑为眼眶血管瘤。左/右侧眼眶内球后肌圆锥内可见一类圆形高密度，边界清楚，大小约为Xcm，与眼环相比，平扫呈等密度，可见细小点状钙化，增强扫描后病灶强化明显，延迟扫描病灶仍明显强化，视神经受压移位，眼外肌亦受压移位。眼眶内壁骨质无吸收破坏。左/右侧上颌窦占位性病变，性质考虑为上颌窦癌。左/右侧上颌窦窦腔增大，其内可见高密度填充，大小约为Xcm，其内可见点状高密度，窦壁骨质吸收破坏，增强扫描后病变不均匀强化，向前侵犯面部，软组织肿胀，向后外侵犯颞下窝。左/右/双侧上颌窦/筛窦/额窦/蝶窦炎症双侧鼻甲明显肥大，左/右/双侧上颌窦/筛窦/额窦/蝶窦粘膜增厚；窦腔密度增高，并可见气液平面。窦腔无扩大，窦壁骨质无吸收破坏。左/右侧上颌窦/筛窦粘膜囊肿左/右侧上颌窦/筛窦内可见半圆形高密度，大小约为Xcm，位于上颌窦下壁，表明光滑，密度均匀，窦腔扩大，窦壁骨质无吸收破坏。左/右侧上颌窦/筛窦粘液囊肿左/右侧上颌窦/筛窦窦腔无扩大，其内可见表明光滑，高密度充填，密度均匀，窦壁骨质变薄，但无破坏。左/右侧鼻腔内占位性病变，性质考虑为鼻腔癌。左/右侧鼻腔内可见状软组织密度沿鼻腔充填，增强扫描后病变有强化，同侧鼻道变窄，肿块向前生长入鼻前庭，向后长入后鼻孔区，鼻甲/鼻上隔骨质有破坏。鼻咽癌鼻咽腔不对称，鼻咽左/右侧壁增厚形成肿块。翼内外肌、翼内外板、颅底骨质吸收破坏，颈旁淋巴结肿大，增强扫描后轻中度强化，肿块向深部侵润，左/右侧翼内外肌受侵，左/右侧咽旁间隙变窄/闭塞；左/右侧咽隐窝变浅/消失。鼻咽癌并颈深上组淋巴结转移。鼻咽腔不对称，轻/重度狭窄/闭塞，鼻咽左/右侧壁增厚肿胀，局部见软组织肿块