诊断步骤与病历书写

诊断方法与病历编写•诊断是临床医生的最基本的临床活动•进行分析综合，逻辑推理的过程•只有正确的诊断，才有正确的治疗•从现在开始，毕生努力完善的过程一、诊断步骤（一）搜集资料(真实、系统而全面）•病史采集：真实、完整•体格检查：边查边问、边想边查•实验室及特殊检查：合理选择、正确判断（二）综合资料，初步诊断•归纳整理：去粗取精，去伪存真，由表及里•分析综合：医学理论和临床经验•初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向（三）验证或修正诊断•病情发展、变化•新的检查结果•治疗效果二、临床思维方法•临床实践反复细致的问诊、体检、诊疗操作•科学思维将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理的过程（一）方法•透过现象看本质由症状到疾病•抓主要矛盾分清主次•由一般到特殊•客观全面避免片面、主观（一）疾病的发生与发展是急性或慢性（二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化（三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况（二）临床思维的基本原则1.实事求是2.“一元论”3.先考虑常见病多发病4.首先考虑器质性疾病5.先考虑可治性疾病6.简化思维程序（三）常见误诊漏诊的原因1.病史资料不完整、不确切2.检验结果有误3.先入为主，主观臆断4.医学知识不足，临床经验缺乏三、临床诊断•根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断•对于比较复杂的疾病，列出可能产生这些异常现象的疾病•排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施（一）建立诊断时应注意的原则1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象，可有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，亦不能忽略少见病3.应首先考虑器质性疾病（二）分析判断过程中注意的问题1.现象与本质症状体征检查结果都是疾病的临床现象不同的疾病可有相同的症状或体征同一疾病亦可有不同的症状与体征2.局部与整体一个症状或体征既可是局部病变也可能是系统或全身性病变在局部的表现两者可以互相转变3.共性与个性重视疾病的特殊性，也要重视一般性4.动态的观点疾病也以它特定的规律发展变化（三）诊断内容•完整的诊断应反映病人全部疾病病因诊断病理形态诊断病理生理诊断疾病的分型分期诊断并发症诊断伴发病的诊断•多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面•在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后•例一：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级）心房纤颤2.慢性扁桃体炎（双侧）•例二：1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿3.慢性肺原性心脏病心力衰竭度（心功能不全级）4.肺性脑病5.龋齿•有的疾病一时既查不清病因，这时可以根据其主要症状，暂写症状待查，并注明初步考虑的疾病发热等查：肠结核？肠伤寒血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤（四）最后诊断－确诊•随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应及时修正或补充诊断第二十章病历书写•病历是记录疾病发生、发展、转归和诊疗经过的医疗记录。包括入院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录和出院记录等一、病历的重要性•医疗教学科研的原始资料，也是法律文件•诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据•再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料•病历编写是培养临床医生的重要环节，是医生最主要的基本功之一二、病历书写要求和注意事项•真实客观•格式规范•语言精炼，用词准确，条理清晰•全面系统•注意事项：一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴三、病历书写的内容及格式•入院病历•入院记录•病程记录•交接班记录•会诊记录•手术记录•门诊病历•各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）•转出或转入记录•出院记录•死亡记录（一）入院病历姓名单位性别职业（工种）年龄住址婚姻入院日期籍贯（省、市、县）记录日期民族病史叙述者•主诉：主要症状+时间•现病史：主要症状的发生、发展变化•过去史：健康状况，曾患疾病，药物过敏及手术外伤史系统复习传染病史××××××××××呼吸系统××××××××ו个人史•婚育史•月经史•家族史体格检查•体温脉搏呼吸血压•一般状况•皮肤粘膜•浅表淋巴结•头颅及器官•颈部•胸部肺、心•腹部腹腔、肝、胆、脾、肾、膀胱•肛门外生殖器•脊柱四肢•神经系统•实验室及器械检查小结•简明扼要地综合病史要点，阳性体检结果，重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查结果————诊断依据诊疗计划初步诊断1.××××1.(本科主要疾病)2.××××2.(本科次要疾病)3.××××3.(他科疾病)住院医师签名/实习医师签名最后诊断1.(本科主要疾病)2.(本科次要疾病)3.(他科疾病)住院医师签名/实习医师签名（二）入院记录•首次病程记录书写要求1.摘要记述一般资料2.主诉3.简要现病史、重要的既往史4.体检5.诊断及简要诊疗计划（三）病程记录书写要求（1）自觉症状，病情变化，体检及化验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析（2）中医辩证施治情况，如证型改变、方药变换，中医的观察分析等（3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特殊变化的判断，处理及后果（4）主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加以记录（5）行政领导的重要指示，患者家属或单位负责人所提供的重要事项（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结（讨论）手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况）及术后（7）每一阶段检查或治疗后的小结，交接班记录（8）患者出院、转院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐（四）病史小结（阶段小结）对住院时间达一个月的病人，要定期做出阶段小结，包括阶段病情和诊治情况，目前病人的情况及诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划（六）交接班记录•交接班记录应简明扼要介绍入院情况，目前的主要病情及诊疗中注意事项，计划进行而未能完成的诊疗计划•接班记录紧接交班记录后书写，要向患者直接了解病情，复习病历及治疗情况，进行体格检查，病情演变，诊疗中存在问题，诊疗计划（七）转科记录•内容包括：一般项目：姓名、性别、年龄等）入院情况：简要病史、重要体征、检查结果初步诊断：治疗经过、病情变化、转科理由转科诊断：目前病情、治疗情况、注意事项（五）门诊病历•一般情况•过敏史•就诊时间•主诉•现病史•既往史•体检•初步诊断病案分析男性，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前，因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。7天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。2小时前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似病史。查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg•发育正常,体胖，急性病容，神志不清，被动体位，刺激右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑结膜有两个直径约为1.0mm的出血点。颈静脉充盈明显。心前区无隆起，心尖搏动弥散，直径5cm，在第5肋间左锁骨中线外2cm处最明显，剑突下也可见搏动。心尖部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大。听诊示心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2亢进并分裂，吸气时更明显，P2A2。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4cm，质软，缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾肋下2cm，有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色高出皮肤的Osler小结。脉搏节律不齐，可触及交替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。请提出病变的部位、可能的诊断，以及您是如何思考的？