药物不良反应

中南大学临床药理研究所刘洁InstituteofClinicalPharmacologyCentralSouthUniversity药物不良反应与药源性疾病AdverseReaction&DrugInducedDiseases临床药理学课程201000项符合药物不良反应的查询结果相关网页约216000篇反应停引起的海豹肢一、药物不良反应的概念药物不良反应(AdverseDrugReaction，简称ADR)是指质量合格药品在正常用法、正常用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药品不良反应是客观存在的，既不是医疗事故，也不是质量事故。药源性疾病（druginduceddiseases）指药物所引起的疾病，它既是医源性疾病的组成部分之一，又是药物不良反应的延伸。“反应停”（Thalidomine）导致畸胎约有1万人氨基糖苷类抗生素导致耳聋达100余万人我国1986-1991年乙双吗啉治疗银屑病，诱发白血病44例北京感染“SARS”被治愈的病人目前50%出现股骨头坏死症状。原因大剂量，长时间应用激素（连续2-5星期应用）严重药物不良反应事例二、药物不良反应的分类与药物的剂量有直接关系，并随剂量的增加而加重。一般可以预测，发生率高，死亡率低。例如，镇静催眠药对中枢神经系统的抑制性不良反应就属于A型不良反应。（一）A型不良反应（量变型异常）剂量不相关的不良反应。与药物固有的正常药理作用无关，而与药物变性和人体特异体质有关。其特点是发生率较低，但死亡率高，难以预测，用一般的毒理学筛选难以发现。分为药物异常性与病人异常性两种。（二）B型不良反应（质变性异常）药物异常性包括药物有效成分的降解产物、杂质、添加剂、脱色剂、增溶剂、稳定剂、赋形剂、防腐剂等所引起的异常作用。病人异常性包括高敏性体质、特异性遗传体质，如红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏所致的溶血性贫血等。此外，药物的过敏反应、致癌作用和致畸作用也属于B型不良反应。三、药物不良反应的构成（一）副作用（sideeffect）（二）毒性反应（toxicreaction）（三）后遗效应（residualeffect）（四）特殊反应（unusualeffect）（五）依赖性（dependence）（六）特殊毒性（一）副作用（sideeffect）是药物固有的作用，是在药物治疗剂量下出现的与用药目的无关的作用，一般为可恢复的功能性变化。（二）毒性反应（toxicreaction）多数药物均有一定的毒性，可引起用药后中毒反应。剂量过大引起的毒性反应称急性中毒（acutetoxicity）长期应用引起的毒性反应称慢性中毒（chronictoxicity）（三）后遗效应（residualeffect）停药以后血药浓度已降至最低治疗浓度以下时残存的效应有些后遗效应是短暂的（如巴比妥类催眠药在次晨引起的宿醉现象）有些后遗效应是持久的（如肾上腺皮质激素类药物停药后引起肾上腺皮质功能减退）（四）特殊反应（unusualeffect）与药理作用无关的，难以预测的不良反应，根据其发生机制可分为基因缺陷引起的特殊反应和免疫反应异常引起的变态反应（allergy）。反复使用某种药物后停药时可出现一系列症状和不适，从而病人要求继续服药，这种现象称依赖性。（五）依赖性（dependence）精神依赖性为反复使用某种药物停药后强烈要求继续服药，以达到精神上欣快感。身体依赖性为反复使用某种药停后引起生理功能的改变而产生的戒断症状。作用于中枢神经系统的药物如镇静催眠药、中枢性镇痛药、中枢兴奋药等可引起依赖性。致畸作用（teratogenesis）妊娠二周到三个月为胚胎发育最活跃时期，在此期间用药容易引起胎儿畸形致癌作用（carcinogenesis）致癌因子可分为遗传因子和环境因子，有人认为90%以上为环境因子所致，如放射线、病毒感染和化学物质等已确定的有致癌作用物质为砷化合物、氯霉素、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥、己烯雌酚、康复龙、非那西汀、苯妥英等致突变作用（mutagenesis）某些化学、物理因素和生物因子也可使遗传因子DNA产生突变及染色体异常。突变与癌变有密切关系。已知的突变物中，90%有致癌性（六）特殊毒性四、药物不良反应的发病机制（一）A型不良反应的发病机制药动学原因靶器官的敏感性增强（二）B型不良反应的发病机制药物异常性病人异常性（一）A型不良反应的发生机制1.药动学原因(1)药物的吸收大多数药物口服后在小肠被吸收。非脂溶性药物在小肠吸收不完全，个体差异大，如用药不当可引起A型不良反应例如胍乙啶治疗高血压时的剂量范围可从10-50mg/d，但吸收率可从3%～27%不等。影响吸收的因素也较多，如药物的制剂、胃肠内容物、胃肠运动、药物的相互作用及首过消除等(2)药物的分布局部组织的血流量和药物的穿透力，直接影响药物在体循环中的量和分布范围例如在肝代谢的利多卡因，主要受肝血流量的影响。当心衰、大量出血或静脉滴注去甲肾上腺素时，由于肝血流量减少，利多卡因的消除率也降低，血浆半衰期延长，可引起A型不良反应(3)血浆蛋白结合率多数药物吸收入血后与血浆蛋白结合，其结合率多少，对药效与不良反应有重要的影响。如药物与血浆蛋白结合率减少或机体缺乏白蛋白时，药物的游离浓度增高，使药效增强，甚至产生A型不良反应。(4)药物与组织结合氯喹对黑色素具有非常大的亲和力，可在含黑色素的眼组织中大量分布而引起视网膜变性。(5)肾脏排泄婴儿、老人、低血容量休克和肾功不全时，由于肾小球滤过率减少，主要经肾排泻药物的血浆半衰期延长，可引起A型不良反应尤以地高辛、氨基糖苷类抗生素和多粘菌素E的毒性较大，要特别注意(6)药物的生物转化药物主要在肝内进行代谢；第一阶段是氧化、还原和水解过程，第二阶段是在第一阶段基础上进行的结合反应，主要为葡萄糖醛酸化、乙酰化及甲基化等。氧化反应主要在肝细胞内质网中经肝细胞微粒体氧化酶进行，是最重要的代谢反应。口服抗凝剂、酚噻嗪类等许多药物是经过氧化反应而被代谢氧化反应的速率主要取决于基因遗传，因此有很大的个体差异。例如每天给予苯妥英钠300mg，血药浓度范围可达4～40μg/ml。当血药浓度超过20μg/mg时，即可产生运动失调、眼球震颤等A型不良反应巴比妥类、苯妥英钠、保泰松、强力霉素等肝药酶诱导剂，能加快某些药物的氧化反应，使其疗效下降，一旦停用诱导剂，又可使其血药浓度增高，产生A型不良反应例如长期服用苯巴比妥者，需要用三倍常用量的双香豆素，才能维持抗凝效果。停用苯巴比妥时，应立即调整双香豆素剂量，否则可引起自发性出血，严重者可致死阿司匹林、氯霉素、异烟肼等肝药酶抑制剂可抑制氧化反应，使某些药物蓄积而产生A型不良反应。例如氯霉素通过抑制肝药酶而延缓苯妥英钠的代谢，使苯妥英钠的血药浓度增高4～5倍而产生A型不良反应乙酰化是磺胺类、异烟肼、普鲁卡因胺和肼苯哒嗪等许多药物的主要代谢途径。乙酰化有快代谢型和慢代谢型两种，主要由遗传因子控制。黄种人快代谢型较多，白种人慢代谢型较多慢代谢型者如长期服用异烟肼，约有23%的病人引起多发性外周神经炎等A型不良反应。异烟肼的肝损害作用，也与乙酰化快慢有关，肝损害的80%以上发生在快代谢型者2.靶器官的敏感性增强神经递质、激素和某些维生素等许多药物是通过与受体结合而发挥药理作用。受体的数目和敏感性有个体差异，而且也可受药物的影响例如乙诺酮本身并无抗凝作用，但如果与华法林合用时，可增加华法林对肝脏受体部位的亲和力，使华法林的抗凝作用明显增强而引起A型不良反应（二）B型不良反应的发生机制1.药物异常性药物有效成分的分解产物、药物的添加剂、稳定剂、增溶剂、赋形剂、防腐剂和药物中的杂质等，均可引起B型不良反应。糖、胶和动植物油脂等天然赋形剂是惰性物质，既无药理活性，也无毒性。但人工合成的化合物作为赋形剂，有些是有毒性的，可产生不良反应，甚至引起病人死亡1937年美国磺胺剂造成358人中毒，107人死亡的事件，就是增溶剂二甘醇的毒性所造成的某些着色剂也可引起B型不良反应，例如柠檬黄过敏反应发生率，在英国为1：10000，美国为1：2000，伊文氏蓝和刚果红还可导致过敏性休克有些药物在贮存过程中产生的降解产物可引起B型不良反应。四环素在温暖条件下贮存可形成棕色粘性物，引起范可尼氏综合征（急性肾小管酸中毒）遗传异常葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏是人类中最普遍的遗传性缺陷，使用伯氨喹啉可引起溶血性贫血遗传性高铁血红蛋白症，氯霉素引起的再生障碍性贫血、恶性高热、周期性麻痹等，均与特异性遗传因素有关2.病人异常性免疫异常：绝大多数药物过敏反应为B型不良反应。包括Ⅰ型（速发型或过敏性休克型）、Ⅱ型（溶细胞性或细胞毒性）、Ⅲ型（免疫复合物型）及Ⅳ型（迟发型）过敏反应为抗原抗体反应。有些药物或其代谢产物为半抗原。但与体内的蛋白质、多糖或氨基酸结合后可成为全抗原而产生抗体例如青霉素G及其降解产物青霉烯酸与蛋白质结合后可成为全抗原，再使用青霉素G可引起过敏反应药物不良反应的发生与否与所用药物有关，怎样评价两者之间的相关性，这是确定某些药物不良反应的重要一环药物不良反应报告者要对不良反应发生的因果关系进行细致的分析研究，以确定其发生是否由所用药物引起，或由疾病变化、药物使用不当等其他因素引起五、不良反应因果关系评定依据及评定方法1、时间联系详细询问患者发生不良反应前后的用药情况，确定不良反应是在用药期间发生，还是在没有使用该药前已经存在。2、以往是否已有对所用药物不良反应的报道和评述如果有，则有因果关系存在的可能性。如果没有，要进行更详细的研究，确定是否属新发生或新发现的不良反应，并寻找发生的可能原因及药理学基础，以便解释和确定彼此之间的关系。3、发生事件后撤药的结果不良反应一旦发生，常停药并施以对证治疗，如果在停药后症状得到缓解或根除，则可认为二者间存在因果关系的可能性。4、不良反应症状消除，用药后再次出现如果用药再次出现相同症状，停药则再次消失，以前确定的因果关系被再次证实，则可认为二者之间确实存在因果关系。如果再用药不出现以前的症状，则看是否能用现有的理论解释清楚，如果能，可以确定存在因果关系，如果不能，则怀疑或否定存在因果关系。5、是否有其他原因或混杂因素存在详细询问病史和复述病历，寻找是否存在影响或干扰这种因果关系的其他因素。如饮食、环境、实验室检验等。在上述诸因素逐一确定后，则综合各种因素最后确定因果关系，完成报告因果关系评定主要依据主要采用KarchLasagna评定方法。国家药品不良反应监测中心所采用的方法系在此基础上发展而来，采用五级标准。1、肯定用药时间顺序合理；停药后反应停止；重新用药，反应再现；与已知药物不良反应相符合。2、很可能时间顺序合理；该反应与已知的药物不良反应相符合；停药后反应停止；无法用病人疾病进行合理解释3、可能时间顺序合理；与已知的药物不良反应相符合；患者疾病或其他治疗也可造成这样的结果。4、可疑时间顺序合理；与已知的药物不良反应相符合；不能合理的用患者疾病进行解释。5、不可能不符和上述各项指标因果关系五级标准六、药物不良反应的监测（一）自发呈报监测系统（二）医院全面监测系统（一）自发呈报监测系统这是目前许多国家对可疑性药物不良反应进行监测的最基本的方法美国食品药品管理局英国安全用药委员会瑞典保健委员会临床医务人员在诊治疾病过程中，如怀疑某种症状与某种药物有关应立即通过填表、信函、电话等形式向监测中心报告，或向有关杂志投稿，或向生产厂家寄送报告。经地区或国家监测机构收集、核实评价后，迅速将信息印成资料报送各医疗单位共广大医务人员参考普鲁替林诱发对光过敏心得安诱发眼、粘膜、皮肤综合征三氟氯溴乙烷诱发黄疸排除有意的或意外的过量用药或用药不当（配伍用药）所造成的反应，强调所要监测的药物不良反应是在“正常用量，正常用法”下发生的。从而在客观上消除报告人，特别是临床医护人员的疑虑，有利于端正态度，主动协作，有利于药品不良反应监测报告制度的建立和发展。而且国家制订的《药品不良反应监测管理