体外循环护理常规20130327

体外循环术后护理心胸外科郑楚蕊内容•体外循环的定义•体外循环机的工作原理•体外循环手术的适应症•体外循环术后一般护理常规（重点）•常见并发症的观察与护理（难点）体外循环手术原理是通过心肺转流使血液不经过心脏而又能维持机体的血液供应。体外循环机工作原理•通过将体内静脉血引流出至人工肺内，进行氧合和排出二氧化碳后，再由血泵（人工心脏）输回人体内，以代替患者自身的肺脏和心脏进行血液交换和向全身组织供血供氧。体外循环机体外循环手术特点•常采用深低温致心脏停跳。•在直视下切开心脏，进行缺损修补及种类复杂畸形纠治。•术后复温，心脏复跳后送入监护室。体外循环的适应症•心脏及其相连的大血管–先天性心脏病：缺损面积大或复杂畸形，无法在介入手术方式下修补或矫治–后天性心血管疾病：风湿性心脏病–心脏损伤：心脏外伤–心肺联合移植：较少体外循环的发展•过去因产前筛查不足和生活环境差，先心和风心发病率高，体外循环是主要的治疗手段•创伤大，恢复时间长，并发症多•现随介入心血管治疗的发展，体外循环渐趋式微体外循环术后一般护理常规•评估与准备•接返室患者•处理医嘱•观察和记录评估与准备•环境准备•患者准备•用物准备•药物准备•抢救仪器准备•操作者的准备环境准备•地板进行清洁以及表面消毒•紫外线消毒空气•室温保持在24-28℃，如接低温体外循环术后，不宜过高，22-24℃。•床单位铺麻醉床患者准备•年龄•体重•身高•基础血压•基础心率•ABO和Rh血型，配血量用物准备•约束带•纵膈引流管和心包引流管的标识•低负压吸引机药物准备•多巴胺•硝普钠•速尿•西地兰•极化液抢救仪器的准备•输液泵4台•心内及心外除颤仪•临时起搏器和导线（EO）•呼吸机–根据公斤体重设置潮气量–连接呼吸机管道，接返室通知后转机备用•心电监护•吸痰用物操作者的准备•了解患者的术前诊断和一般情况•熟悉各种仪器设备的操作•评估患者压疮发生的风险接术后返室患者流程•上呼吸机•心电监护•与麻醉交接班–术式、出血量、转机和复跳时间，尿量•约束患者双上肢•整理管道和补液术后患者观察要点•循环系统•呼吸系统•神经系统•电解质管理•管道的护理•血管活性药物的使用•舒适与安全•医院感染循环系统1.无创血压监测2.自主心律与起搏心律的鉴别3.房颤心律多见，偶见房室传导阻滞4.Q2h或Q4h测CVP：5-12㎝H2O5.Q1h记录尿量，c.f.无尿、少尿、多尿6.观察皮温和肢端循环7.补充血容量8.补充成分血（新鲜冰冻血浆）呼吸系统1.保持呼吸道通畅2.气管插管未拔前，应定时吸痰3.气道温化、湿化。4.辅助呼吸4-6小时，即使全麻清醒5.呼吸循环稳定拔除气管插管6.鼓励病人自行咳嗽、排痰，雾化吸入神经系统•患者返室多为全麻未清醒•适当约束双上肢•有计划唤醒•按照复苏指证判断•注意四肢肌张力，及时发现术后发生的脑梗塞电解质管理•血气分析和生化结果–pH–PO2–PCO2–K：常见低钾–Na：常见高钠–BE管道护理•目的：固定、通畅•种类：–气管插管–纵膈引流管–心包引流管–胃管–尿管–CVC–有创血压监测舒适与安全•体温发热的护理•清洁与舒适•疼痛体温发热的护理•监测体温Tid•保暖或降温•物理降温的使用•二尖瓣置换术后患者不推荐使用酒精擦浴清洁与舒适•晨晚间护理：–口腔护理–会阴抹洗•保持皮肤清洁•Q4h翻身，观察受压部位，预防压疮。•床单平整、清洁无异味。疼痛护理•正中切口术后疼痛发生机会低•疼痛的程度•患者耐受能力•使用镇痛剂的目的医院感染的控制与预防•该术式为无菌手术，术后患者应与感染手术的患者床位相隔2m以上•切实执行手消毒，尤其是陪人或探视者•术后抗生素的应用不超过72h•严格无菌操作饮食与心理护理•克服恐惧，给予安全感–环境介绍–自我介绍–病情告知•拔除气管插管6h后可逐步过渡至普食•呕吐者对症处理常见并发症的预防与处理•早期：–低心排综合症（常见）–心包填塞（危急）–肺动脉高压危象–急性肾功能衰竭–心律失常•远期：–感染性心内膜炎低心排出量综合征•正常人心脏排血指数为2.5-4.0,Lmin.m2•2.5Lmin.m2为低心排,若同时伴有持续性低血压,脉压缩小,全身灌注不足,尿量减少,周围血管收缩为LCOS.低心排出量综合征•术前心泵功能衰竭•术中心肌保护欠佳，缺血，酸中毒及电解质紊乱•术后血容量不足，心泵功能衰竭，严重的心律失常，心包填塞低心排出量综合征•循环系统：血压↓心率↑CVP↑脉压↓尿↓•呼吸系统：呼吸急促，PO2↓•神经系统：烦躁不安•末梢循环：皮肤湿冷→花斑；面色苍白→发绀；肛温皮温相差３-５℃低心排出量综合征•纠正水电解质紊乱•半卧位•补充血容量•应用血管活性药物→心肌收缩力↑→根据血流动力学变化，调节血管活性药物用量•给予呼吸机辅助呼吸心包填塞•概念：指因心包腔或纵隔积液、积血或血块凝聚而引起的心脏排血功能障碍，多发生于术后36h内•病因：术中止血不彻底、凝血机制紊乱、纵隔或心包引流管堵塞、抗凝药物应用不当等导致•急性心脏压塞和延迟性心脏压塞心包填塞•临床表现1.纵隔及心包引流量持续增多并伴有低心排症状2.心率增快，伴有颈静脉怒张，CVP逐渐升高3.血压逐渐下降，脉压差减少并有尿量减少；血压下降时，应用正性肌力药物反应不佳4.超声心动图提示心包或纵隔积液，X线胸片示心影或纵隔影增大，但肺野清晰心包填塞•治疗原则–彻底清除积血和血块，解除心脏压迫•护理要点1.补充血容量；2.增加心肌收缩力；3.纠正酸中毒；4.增加吸入气体的氧浓度，增加通气量，提高动脉血氧分压心包填塞•预防：1.术前纠正凝血功能不全；2.术中严格止血；3.定时挤压引流管；4.瓣膜置换术后的病人，应严格抗凝管理谢谢！