尿崩症和SIADH诊治

尿崩症和SIADH诊治上海交通大学医学院附属新华医院苏青定义•尿崩症是低渗尿性疾病–垂体AVP分泌减少–肾脏对AVP抵抗–妊娠期AVP分解增加AVP作用模式图分类•中枢性（下丘脑性/神经垂体性/神经性/脑性）•肾性•妊娠性中枢性尿崩症(CDI)•原发性–遗传性–某些发育综合征–特发性•继发性（获得性）–创伤–肿瘤–炎症性–血管性肾性尿崩症(NDI)•原发性(遗传性/家族性)大多数AVPR2突变在穿膜区MorelloandBichet2001;AnnRevPhysiol63:607ThepedigreeofaChinesefamilywithcongenitalNDIChenXR,etal.ChinJEndocrinolMetab2007;23:153-155pedigree-1pedigree-1Normal:1236TL292Patient:1236TCL292P292TTTT土Patientsmother:1236TandCTThepedigreeofaChinesefamilywithcongenitalNDIDongY,etal.BMCGenet2006;7:53pedigree-2DongY,etal.BMCGenet2006;7:53NDI•继发性(获得性)–浸润性肾病–电解质紊乱–药物(秋水仙碱等,渗透性利尿剂?,袢利尿剂?)–系统性疾病–蛋白质缺乏妊娠性尿崩症•妊娠一过性尿崩症•妊娠相关性尿崩症综合征AleksandrovN,etal.JObstetGynaecolCan2010;32:225-2312-6/100,000•generallyoccursattheendofthesecondorduringthethirdtrimester•quicklyreversibleafterdelivery•DDAVPisthetreatmentofchoice诊断•低渗性多尿–尿量超过3L/24h(40-50ml/kg/24h)–尿渗透压低于300mOsm/kgH2O•容积渗透浓度(mOsm/LH2O)•重量渗透浓度(mOsm/kgH2O)渗透压尿渗透压和尿比重Uosm20040060080090012001400SG1.0051.0101.0151.0201.0251.0301.035血、尿渗透压的计算•血渗透压2([Na+]＋[K+])＋[BUN]＋[Glucose]•尿渗透压4([Na+]＋[K+])•原发性烦渴(强迫性多饮)–渴性尿崩症–心因性尿崩症鉴别诊断•尿崩症–多尿为原发，烦渴多饮为继发•原发性烦渴–烦渴多饮为原发，多尿为继发鉴别诊断正常人的禁水试验尿崩症的禁水试验禁水试验CDINDIPPPP-LUrinemOsmHoursAVPAVPPPNDICDIMohnA,etal.ArchDisChild1998;79;431-434FenskeW,etal.JCEM2012;97;3426-3437影像学•MRI–“后叶亮区”消失–肿瘤正常垂体MRI影像生殖细胞瘤•特发性中枢性尿崩症初诊后需随访MRI•ADH(AVP)替代•噻嗪类利尿剂•卡马西平•氯贝丁酯•氯磺丙脲中枢性尿崩症的治疗•1959年Crawford和Kennedy报道噻嗪类利尿剂可减少尿崩症病人的尿量并增加尿渗透压DI病人噻嗪类的抗利尿作用•噻嗪类抑制NCC/TSC细胞外液容量减少GFR降低近端小管钠水的重吸收DI病人噻嗪类的抗利尿作用•噻嗪类可增加肾小管AQP2水平DI病人噻嗪类的抗利尿作用•水•病因治疗•噻嗪类利尿剂肾性尿崩症的治疗Jean-AlphonseF,etal.JAmSocNephrol2009;20:2190-2203非肽类AVPR2激动剂MCF57可恢复突变AVPR2的功能SIADH临诊应对临床资料男性，62岁，10年前因结肠癌在长海医院手术，术后恢复良好。2012年11月初在外院作结肠癌术后随访时发现低钠血症，当时血钠120mM，无不适主诉。给予补钠（最多每日补氯化钠35g），血钠仍逐渐降至108mM左右，并出现乏力、纳差、恶心。临床资料入院后给予补钠、自由饮水，血钠维持在110mM左右，尿钠↑，尿渗透压↑补钠、限水，血钠逐渐升至正常，尿钠↓，尿渗透压↓；继续补钠，恢复自由饮水，血钠再度降低，尿钠和尿渗透压再度升高临床资料补钠、自由饮水+呋塞米，血钠逐渐升至正常，尿钠↓，尿渗透压↓给予苏麦卡（托伐普坦），自由饮水，血钠可升至正常，尿钠↓，尿渗透压↓SIADH定义ADH（AVP）或类ADH样物质分泌过多引起的以正容性低钠血症为主要表现一组临床综合征肾性SIADHFenskeW,etal.HormMetabRes2010;42:691-702ClassificationofSIADHSIADH分型I型（A型）：占37%，ADH的自主性分泌，呼吸系统疾病II型（B型）：占33%，ADH分泌的渗透压调定点下移，渗透阈重调综合征(resetosmostatsyndrome)或病态细胞综合征(sickcellsyndrome)SIADH分型III型（C型）：占16%，渗透压调节ADH分泌的机制部分受损，血管升压素漏(vasopressinleak)。中枢神经系统疾病IV型（D型）：占14%，肾脏对ADH敏感性增加，NSIADH；或存在ADH样物质ADH诱导低钠血症口渴中枢受影响钠脱逸(sodiumescape)ECF增加致ANP分泌增加ECF增加影响球管平衡，使近球小管对NaCl重吸收减少ECF增加致醛固酮分泌减少肾脏ADH脱逸机制受损原发病低钠血症SIADH的表现诊断低钠血症和低渗血症：等容低张性低钠血症(isovolemichypotonichyponatremia)或正容低钠血症(euvolemichyponatremia)尿钠排出不减少（尿钠20mM）、尿液未充分稀释（尿渗透压100mOsm/kg）除外肾性失钠、利尿剂使用、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退等血AVP升高；病因诊断（影像学等）FenskeW,etal.HormMetabRes2010;42:691-702治疗原发病纠正低钠血症SIADH的治疗补钠+限水呋塞米+补钠尿素、锂盐、去甲金霉素Vaptan透析SIADH低钠血症的治疗110115120125130135140145123456789101112血钠（mmol/L）-2h2h4h6h8h22h26h28h30h32h46h70h托伐普坦15mg托伐普坦15mg限水不限水240250260270280290300310123456789101112血浆渗透压（mosm/kg.H2O）2h4h6h8h22h26h28h30h32h46h70h-2h托伐普坦15mg托伐普坦15mg限水不限水050100150200250300123456789101112尿钠（mmol/L）2h4h6h8h22h26h28h30h32h46h70h-2h托伐普坦15mg托伐普坦15mg限水不限水020040060080010001200123456789101112尿渗透压（mosm/kg.H2O）2h4h6h8h22h26h28h30h32h46h70h-2h托伐普坦15mg托伐普坦15mg限水不限水中心性脑桥髓鞘破坏(centralpontinemyelinolysis)或渗透性脱髓鞘综合征(osmoticdemyelinationsyndrome)血钠提升过快及体质因素，一般不超过0.5mM/h低钠纠正的并发症谢谢