尿常规和沉渣检查

第四章排泄物、分泌物及体液的检测第一节尿液检测尿液检验也称尿液分析：基本内容是尿液的物理性状检测、化学分析、尿沉渣镜检，主要用于泌尿系统疾病的筛选诊断、疗效观察；其他系统疾病的诊断、预后判断；用药监护等，具有参考价值。尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泄所产生的终末代谢产物，尿液的组成和性状可反映机体的代谢状况，并受机体各系统功能态的影响。一、尿液的一般检测尿液的一般检查包括：物理学检查：尿量、气味、颜色、透明度、比重化学检查：尿酸碱度、比重、尿蛋白、尿糖、隐血、白细胞、尿酮体、尿胆原、尿胆红素等尿沉渣（显微镜）检测：尿液细胞、管型、结晶、上皮等（一）尿液的收集与保存1、清晨首次尿用于：尿RT、化学检查（清晨首次尿即过夜尿为好，可反映肾的浓缩功能、细胞和管型检测）注意：新鲜尿液半小时内送检，久置尿成分降解影响尿沉渣结果。2、餐后随机尿：一般餐后2hr，用于：病理性糖尿、蛋白尿检测较灵敏3）24hr尿：早晨排空膀胱并记时，以后尿液全部留下至次日同一时间，最后一次排空膀胱留下尿液，准确收集所有尿液并记录尿量，混匀后取50ml送检，留尿后适当加入防腐剂。24h尿蛋白选择防腐剂参考：①37-40%甲醛溶液（0.5ml/100ml尿）：用于固定细胞管型、抑制微生物，但影响蛋白测定。②甲苯（0.5-1ml/100ml尿）：适宜化学成分的检测，防止微生物生长③盐酸（10ml/24hr尿）：用于尿17-羟皮质类固醇、尿17-酮皮质类固醇、儿茶酚胺等检测4）清洁中段尿：用0.1新洁尔灭消毒外阴和尿道口，留中段尿于消毒容器中。用于：细菌培养注意：成年女性留尿时，应避开月经期，防止阴道分泌物混入（二）一般性状检查：1、尿量：正常尿量1000-2000ml/24hr平均1500ml少尿：400ml/24hr或持续17ml/hr无尿：100ml/24hr多尿：2500ml/24hr临床意义：1）多尿：暂时性：病理性：内分泌疾病：肾脏疾病：精神性：2）尿量减少：①肾前性：②肾性：③肾后性：④假性少尿：2、尿液外观：正常尿的颜色：多为澄清透明至淡黄色或琥珀色，颜色常受食物、药物、尿色素（尿胆原、尿胆素、尿卟啉）的影响。新鲜的尿液发生沉淀时要加于区别：尿酸盐沉淀：酸性尿冷却后，可有淡红色尿酸盐结晶析出，加热或加碱可溶解。磷酸盐沉淀和碳酸盐沉淀：碱性尿中，可有灰白色的磷酸盐、碳酸盐结晶析出，加酸可溶解，碳酸盐与酸可产生气泡。（一）病理性尿液外观1）血尿（hemaruria）：尿中含有一定量红细胞，可呈淡红色云雾状、水洗肉样（量少时）、红色血凝块（量多时）。肉眼血尿：每升尿中含血量超过1ml，即可出现淡红色。显微镜血尿：尿外观无明显变化，离心沉淀后镜检，平均3RBC/Hp临床意义：血小板减少性子癜、血友病、肾或泌尿系结石、肿瘤、外伤、重症肾小球疾病、肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、多囊肾。RedBloodCells,红细胞2）血红蛋白尿（hemoglobinuria）肌红蛋白（myoglobinuria）可使尿液呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色。隐血试验为阳性（正常尿液试验隐血为阴性）血红蛋白尿：见于严重的血管内溶血：阵发性血红蛋白尿、蚕豆病、血型不合的输血反应。肌红蛋白尿：正常人剧烈运动、挤压综合症、缺血性肌坏死。复习题：血尿和血红蛋白尿的鉴别（颜色、化学实验、离心后的外观）3）胆红素尿（bilirubinuria）：尿就中含有大量结合胆红素，呈豆油样改变，振荡后出现黄色的泡沫且不易消失。常见：阻塞性黄胆和肝细胞性黄疸。4）脓尿（pyuria）和菌尿（bacteriuria）：新鲜排出的尿液呈白色混浊（脓尿）或云雾状（菌尿）加热加酸不溶解，内含脓细胞、炎性渗出物或细菌。常见：泌尿道感染：肾盂肾炎、膀胱炎WhiteBloodCells白细胞WhiteBloodCells,白细胞WhiteBloodCells,脓细胞脓细胞5）乳糜尿（chyluria）和脂肪尿：①乳糜尿：乳糜液逆流进尿中所致外观呈不同程度乳白色，当含有较多血液时呈乳糜血尿（henatichyluria）。常见：肿瘤、结核、丝虫病及周围淋巴管梗阻。②脂肪尿：尿中出现脂肪小滴常见：脂肪挤压损伤、骨折、肾病综合征可通过乙醚等有机溶剂提取乳糜颗粒、脂肪小粒使尿液变清，可与其他混浊尿鉴别。3、气味：来自尿中的挥发性酸和酚类，新鲜的尿特殊微弱芳香气味氨臭味：久置尿、但尿液新鲜时可为慢性膀胱炎、慢性尿潴溜苹果样气味：糖尿病、酮征酸中毒蒜臭味：有机磷中毒进食葱、韭菜、蒜和某些药物可呈相应气味。4、酸碱反应：正常值：新鲜尿液多呈弱酸性，尿pH约6.5（5-6），波动在4.5-8.0临床意义：1）尿pH降低（酸度增高）见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病及口服氯化胺、维生素C等酸性药物。低钾性代谢性碱中毒排酸性尿为其特征之一。2）尿pH增高（碱性尿）见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用利尿剂、肾小管性酸中毒等。3）尿pH可作为用药的一个指标溶血反应时：口服碳酸氢钠碱化尿液促进溶解和排泄Hb尿路感染：多种抗生素需碱化尿液以加强疗效。5、比重（specificgravity）尿比重指在4℃条件下尿液与相同溶剂纯水（作为1.000）重量之比因此是一种水中溶质重量的测定，临床上用于估计尿液的渗透压以及病人的水化状态，在儿童尤为重要，尿比重可粗略判断肾小管的浓缩稀释功能。•参考值：正常膳食的成年人1.015-1.025晨尿1.020左右儿童尿比重略轻•临床意义•1）SG增高；大于1.025•①生理性：晨尿、清蛋白尿、放射性造影剂•②病理性：高热，脱水、大量出汗、周围循环衰竭等所致血容量不足的肾前性少尿•糖尿病：糖量高，SG高•2）SG降低；小于1.015•①SG小于1.010±0.003：急性肾小管坏死、急性肾衰竭少尿期及多尿期、慢性肾衰竭、肾小管间质疾病。•②SG小于1.003：尿崩症••干化学检查反应模块光源接收器（二）化学检测1、尿蛋白原理：尿蛋白产生的机制（1）当肾小球CAP断裂或电屏障改变，使大量高、中、低分子量的蛋白漏出超过肾小管重吸收能力而出现终尿中。根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分分为：①选择性蛋白尿（selectiveproteinuria：以清蛋白为主。少量小分子蛋白（β2-M）、无大分子的蛋白，半定量3+~4+。常见：典型病例肾病综合征②非选择性蛋白尿（non-selectiveproteinuria）：说明肾小管CAP壁有严重的损伤断裂，尿中有大分子（免疫球蛋白、补体）、中分子（清蛋白）及小分子物质（β2-M）。半定量1+~4+。常见：主要是原发性肾小球疾病管、也可见继发性肾小球疾病（2）当肾小管功能受损时，近端肾小管的重吸收障碍而出现蛋白尿（3）血浆中小分子量蛋白质（Hb、肌红pr、免疫球蛋白清链）异常增多超过肾小管的重吸收能力而出现在尿中。（4）肾髓袢升支及原曲小管起始部分泌T-H躺蛋白增加.尿蛋白检测方法：定性试验：磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸条法、定量试验：双缩尿法、染料结合法、尿蛋白定性及定量试验有一定关系，但定量反映24hr尿蛋白排泌量比定性更客观。参考值：尿定性试验阴性定量试验0-80mg/24h蛋白尿的分类1。轻度蛋白尿：尿蛋白含量﹤0.5g/24h,可见肾小管病变及肾小球病变非活动及泌尿感染发热性疾等。2。中度蛋白尿：尿蛋白含量0。5-4g/24h，除急慢性肾小球肾炎外，还见于高压肾动脉硬化，间质性肾炎。3。重度蛋白尿：尿蛋白含量﹥4g/24h，见于肾病中和症。临床意义：1）生理性蛋白尿：无泌尿系统的疾病、尿内暂时性出现蛋白尿，程度较轻，持续时间短，诱因解除后消失。①功能性蛋白尿（functionalproteinuria）：②体位性蛋白尿（postural/orthostaticproteinuria）：2）病理性蛋白尿（pathologicalproteinuria）：各种肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿，多为持续性蛋白尿，多数为肾小球疾病，次之肾小管间质或全身疾病》①肾小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）：②肾小管性蛋白尿（tubularporteinuria）：③混合性蛋白尿（mixedproteinuria）：④溢出性蛋白尿（voerflowproteinuria）：⑤组织性蛋白尿（histicproteinuria）：⑥假性蛋白尿（falseproteinuria）：2、尿糖原理：当血糖浓度超过肾糖阈值（一般8.88mmol/L或160mg/dl）或血糖正常但肾阈值降低，将导致尿中出现大量的葡萄糖。定量检测：邻钾苯胺法、葡萄糖氧化法定性检测：班氏法、试纸条法参考值：尿糖定试验阴性定量为0.56~05.0mmol/L•临床意义：•糖尿（glycosuria）：尿糖定性试验阳性•1）血糖增高性糖尿：血糖超过肾糖值为主要原因•常见于内分泌疾病：又称继发性高血糖性糖尿•①糖尿病：尿糖的测定是诊断、判断病情、观察疗效的指标之一•②其他内分泌疾病：Cushing、嗜铬细胞瘤、甲亢、肢端肥大•③其他：肝硬化、胰腺炎、胰腺癌。•2）暂时性糖尿：•①生理性：进食大量碳水化合物、静脉注射G•②应激性：颅外伤、脑出血。急性心梗•肾上腺素、胰高血糖素分泌过多3）肾性糖尿：肾小管病变使肾阈值降低常见：家族性肾炎、肾病综合征、慢性肾炎、间质性肾炎4）其他糖尿：进食过多其他糖或体内代谢失调使血中浓度增高5）假性糖尿：①尿中有还原性物质②随尿排除的药物③采集尿液容器中残留物质：氧化性消毒剂（次氯酸、漂白粉）可出现假阳性。4、酮体酮体（ketonebodies）：是β–羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。三者是脂肪代谢的中间产物，在剧烈运动、饥饿、妊娠呕吐、应激状态和糖尿病等生理和病理情况下，脂肪加速动员，肝对脂肪氧化不全，使酮体升高因而血酮过多而出现尿酮，VItC、盐酸偶氮吡啶、头孢菌素可呈假阳性。酮体的检测实际上测定丙酮和乙酰乙酸。常用的检测：朗格（lange）法、酮体粉法、试纸法•参考值：阴性•临床意义：•1）糖尿病性酮尿：常伴有酮症酸中毒•①酮尿是糖尿病昏迷的前期指标，多伴有高糖血症和糖尿•②接受苯乙双胍等双胍类药物治疗者，出现酮尿，但血酮、尿糖正常•2）非糖尿病性酮尿：•①在婴儿或儿童可因发热、严重呕吐、腹泻、禁食、•②妊娠剧吐、重症子痫不能进食、消化吸收障碍，酮体阳性•③饮酒过量可造成β–羟丁酸升高为特征的酸中毒。非结合性胆红素结合性胆红素4、尿胆红素(urinebilirubin）与尿胆原（urobilinogen）：尿胆红素、尿胆原、尿胆素三者共称尿三胆由于肝和胆道内外疾病引起胆红素代谢障碍，结合性胆红素及非结合性胆红素在血中潴溜。尿胆红素尿液排出尿胆原排入肠道转化粪胆原粪便排出转化大部分经肠道重吸收通过肝转化小部分从肾小球滤出肾小管排出尿中尿胆原接触空气尿胆素参考值：正常人尿胆红素定性阴性，定量≤2mg/L；尿胆原定性为阴性或弱阳性，定量≤10mg/L。临床意义：（1）尿胆红素增加：见于：急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸，门脉周围炎、纤维化及药物所致的胆汁淤积，先天性高胆红素血症Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征。（2）尿胆原增加：见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸，尿胆原减少见于阻塞性黄疸。5、尿亚硝酸盐（NIT）试验：用于筛选尿路感染。正常尿液中含有亚硝酸盐：肠杆菌科细菌能将硝酸盐还原成亚硝酸盐。尿路感染：多为大肠杆菌肠杆菌科引起呈阳性变形杆菌呈弱阳类链球菌、淋球菌葡萄球菌结核分支杆菌阴性反应细菌感染少、尿量多，可使硝酸盐稀释造成假阴性高比重维生素C进食硝酸盐丰富的菠菜卷心菜出现假阳性6、尿隐血（BLD）原理：血红蛋白接触活性法原理对少量红细胞（1-3个/HP）就可显示阳性临床意义：可作为颜色尿鉴别的依据，但维生素C超过250mg/L造成假阴性；输血反应、尿中出现强氧化剂可呈假阳性。7、尿白细胞（LEU）：尿试条法检测白细胞：根据酯酶法的原理高比重尿、淋巴细胞尿、高葡萄糖尿及20℃以下、清蛋白、维C、头胞菌素等可造成结果偏低或假阴性。（三）显