格林巴

格林-巴利综合征（Guillain-barre）神经科汪东格林-巴利综合征（GBS）是一种小儿常见的由体液免疫、细胞免疫及细胞因子介导的自身免疫性周围神经病。其主要病理改变为周围神经的淋巴细胞浸润及节段性脱髓鞘，重症者可伴有轴索变性。近年研究认为GBS具有不同分型，但其共同临床特征是急性对称性弛缓性麻痹，腱反射消失。其病因与发病机制目前尚未完全阐明。一、诊断标准1993年中华神经精神科杂志编委会参照Asbury1990年提出的国际通行标准制订。1进行性肢体力弱，基本对称，少数也可不对称。轻则下肢无力，重则四肢瘫，包括肢体瘫痪、球麻痹、面肌及眼外肌麻痹，最严重者是呼吸肌麻痹。2腱反射减弱或消失，尤其远端常消失。3起病迅速，病情呈进行性加重，常在数天至1、2周达高峰，到4周停止发展。4感觉障碍主诉较多，客观检查相对较轻。可呈手套、袜套样感觉异常或无明显感觉障碍，少数有感觉过敏、神经干压痛。5颅神经以舌咽、迷走和面神经多见，其他颅神经也可受累，但视神经、听神经几乎不受累。6可合并自主神经功能障碍，如心动过速、高血压、低血压、血管运动障碍、多汗及一过性排尿困难等。7病前1～3周约半数患者有呼吸道、肠道感染史，不明原因的发烧和水痘、带状疱疹、腮腺炎、支原体、疟疾等感染或淋雨、受凉、疲劳、创伤、手术等诱因。8病后2～4周进入恢复期，也可迁延数月才开始恢复。9脑脊液蛋白细胞分离，出现于病后1～2周。白细胞数小于10×106/L，以淋巴和单核细胞为主。如细胞数超过此范围，以多核细胞为主，则需排除其他疾病。10电生理检查，可有神经传导速度明显减慢，F波反应近端神经干传导速度减慢。二、临床分型目前尚未完全统一临床分型1轻型：四肢肌力3度以上，可独立行走。2中型：四肢肌力3度以下，不能行走。3重型：Ⅸ、Ⅹ对颅神经和其他颅神经麻痹，不能吞咽，四肢无力或瘫痪。活动时有轻度呼吸困难，但不需要气管切开人工呼吸。4极重型：在数小时至2天，发展到四肢瘫，吞咽不能，呼吸肌麻痹，必须立即行气管切开，进行人工呼吸。伴严重心血管功能障碍，或暴发型亦入此型。5再发型：数月（4～6个月）至10多年可多次再发，往往比首次重，可由轻型直到极重型。6慢性型或慢性炎症脱髓鞘性多神经病：由2个月至数个月乃至数年缓慢起病，经久不愈，颅神经受损少，四肢肌肉萎缩明显，脑脊液蛋白持续增高。7变异型：纯运动型：以肢体瘫痪为主，无感觉或其他症状。感觉型：以疼痛为主要表现，多见于四肢，双侧对称。无明显瘫痪，仅有轻度无力，但腱反射减弱。有蛋白细胞分离。多颅神经型：主要累及运动性颅神经，面神经、舌咽和迷走神经最多见，其次为动眼、滑车和外展神经，舌下神经也可受累，可双侧或单侧受损。脊神经受损轻，仅有一过性肢体力弱，或电生理检查显示运动神经传导速度减慢。有蛋白细胞分离。纯全自主神经功能不全型：急性或亚急性自主神经功能失调表现，周身无汗、皮肤及鼻腔、口腔干燥，泪腺、唾液腺分泌减少，便秘、排尿困难。无感觉障碍和瘫痪，但腱反射减弱，肌电图及神经传导速度指示神经原性损害。Miller-Fisher综合征：以眼肌瘫痪、共济失调、腱反射消失和脑脊液蛋白细胞分离为临床特点。起病急，预后良好。部分病例伴有肌力减退和感觉障碍。GBS伴有一过性锥体束征或伴小脑共济失调：为脊髓侧索锥体束或小脑传出纤维轻度受损所致。继发于钩端螺旋体病的GBS：病人可无典型的钩端螺旋体脑炎、脑膜炎急性期症状，而出现多发性神经根神经炎的感觉和运动障碍，颅神经受累及脑脊液蛋白细胞分离。患者生活在或来自该病疫区，血清钩端螺旋体显凝试验阳性，用青霉素治疗症状显著改善。病理、病程分型急性炎性脱髓鞘多神经病（AIDP）4周内达高峰。急性运动轴索神经病、急性运动感觉轴索神经病、Miller-Fisher综合征。慢性炎性脱髓鞘多神经病（CIDP）2月以上。三、鉴别诊断GBS与脊髓灰质炎的鉴别要点GBS与急性脊髓炎的鉴别要点GBS与MG急性重症全身型的鉴别要点GBS与脊髓灰质炎的鉴别要点GBS脊髓灰质炎发热不发热而出现瘫痪发热或高热数日，热退后出现瘫痪病程经过较迅速，数日或1～2周达高峰迅速，2～3日达高峰病变分布双侧对称，远端重多为单侧，呈节段性分布运动障碍四肢受累，肌萎缩不明显或晚常见一侧下肢瘫，肌萎缩早且严重颅神经受损可有无，偶可侵犯后组颅神经运动核感觉障碍多主观性，或末稍性感觉障碍无脑脊液蛋白细胞分离病初细胞数增高，3周后下降，蛋白增高后遗症无有GBS与急性脊髓炎的鉴别要点GBS急性脊髓炎发热多无或仅有低热发病前1～2周内可有发热起病形式较急，数日或1～2周急，1～2日形成脊髓横贯性损害肢体瘫痪四肢瘫，迟缓性截瘫或四肢瘫，休克期为迟缓性，后为痉挛性呼吸肌麻痹可有上升性脊髓炎可有颅神经受损可有无，上升性脊髓炎可有吞咽困难，构音障碍。感觉障碍无或末稍型传导束型尿便障碍无或罕见早期出现脑脊液蛋白细胞分离细胞和蛋白均轻度增高或正常GBS与MG急性重症全身型的鉴别要点GBSMG急性重症全身型病因病毒感染后自身免疫病自身免疫病，可有胸腺瘤或胸腺增生病程经过数日或1～2周达高峰数周或数月内达高峰呼吸肌麻痹早期出现全身肌无力逐渐加重后发生颅神经受损多为面及延髓肌麻痹眼外肌及延髓肌麻痹感觉障碍可有（末稍型）及疼痛无感觉障碍及神经根刺激症脑脊液蛋白细胞分离正常腾喜龙试验无效有效电生理检查运动NCV减慢低（2～3Hz）高频（10Hz↑）刺激均出现减波现象四、关于进展1病因进展GBS的病因目前尚未完全阐明，但近年许多国内外学者普遍认为，空肠弯曲菌（CJ）感染与GBS的发病有密切关系。国内报道检测GBS患者血清中CJIgM、IgA抗体，发现CJ近期感染率达51.4%，远高于欧美报告的10%～20%，日本与我国相似。近一两年，刘超、蔡方成等在探讨CJ感染与人和动物发生周围神经病的相互关系的研究过程中发现，瘫痪猪与患儿大便CJ培养阳性，质粒相同，血清CJ抗体均阳性，进一步证实GBS与CJ感染有关，并且属同一家庭人畜共患周围神经病。家禽家畜是CJ的重要传染源。1999年，乌正赍，吴沪生等与Mekhann对中国北方儿童格林巴利综合征病例对照研究中发现，研究组中51例GBS患儿有19例的血清CJIgG抗体阳性，对照组仅3例阳性，也证实GBS发病与CJ感染有关。2病机进展①体液免疫在GBS病理过程中作用髓鞘碱性蛋白（MBP）包括P1—MBP、P2—MBP，其中P2—MBP被证实能引起实验性过敏性周围神经炎（ENA）的抗原，提示具有抗原性。②抗周围神经髓鞘抗体神经节苷脂（GM1）被证实是主要的抗原成分，GBS患儿血清中可检测出抗GM1抗体、抗硫脂抗体等。其滴度与临床病情呈正相关。该种抗体为IgM。GM1集中于朗飞结附近及轴索的膜上，抗体与之结合后可致神经传导阻滞和严重的轴索损害。现已明确GBS的某些部位相关变异型与特殊的神经节苷脂抗体有关。③细胞免疫介导作用T淋巴细胞是参与细胞免疫的主要细胞之一，CD4亚类增高为主。巨噬细胞免疫介导作用，免疫相关抗原（Ia）的巨噬细胞神经内膜的血管壁进入神经组织，粘附在正常或异常的神经纤维上，吞噬髓鞘后，转为泡沫样的Ia巨噬细胞。3治疗进展GBS在20世纪70年代的病死率高达30%。近10余年来，由于免疫调节剂（尤其是免疫球蛋白）、血浆交换的应用，以及人工呼吸机的不断发展与完善，病死率下降到目前的5%以下。4疫苗研制情况近两年，国内外学者利用CJ与GBS发病的关系，着手研制与开发针对GBS的基因工程疫苗。以CJPen19菌体全抗原为对照，对基因重组TrxA/PEB1（空肠弯曲菌粘附蛋白）融合蛋白作为CJ疫苗的神经安全性已进入实验性评价阶断。关于Miller-Fisher综合征Coller首先于1932年描述MFS临床表现，其后Miller-Fisher于1956年报道了3例类似患者，划定本病以共济失调、腱反射消失和眼外肌麻痹三联征为特征。是GBS的变异型，占GBS的5%，复发性MFS罕见。除此三联征外也可有周围性感觉障碍和自主神经功能障碍，但不存在重症的肢体运动障碍。实验室检查除了脑脊液蛋白细胞分离现象和电生理检查显示的周围神经传导速度缓慢，F波延长或消失外，可伴有血清中空肠弯曲菌GQ1b（一种中性糖脂）抗体阳性，在眼球运动神经的郎飞结旁沉积，与眼外肌瘫痪有关。增强MFI可见眼运动神经和面神经肿胀。MFS的预后较好。复发率较高（14%），复发间期2.5～12.5年。脑干脑炎叠加GBS脑干脑炎叠加GBS或多发性神经病近两年国外报道较多，Odaka等报道62例脑干脑炎患者，其中37例（占60%）叠加GBS。国内也偶有报道。这种叠加综合征的出现进一步证实二者均为炎症脱髓鞘性自身免疫性疾病。研究发现周围神经髓鞘的P1蛋白与中枢神经系统髓鞘碱性蛋白的理化和免疫特征相同，髓鞘结合糖蛋白也在中枢神经与周围神经中并存，故感染后可能导致中枢神经和周围神经同时受损。有学者认为，脑干脑炎、Miller-Fisher综合征及GBS是自身免疫性神经炎的不同亚型。谢谢﹗