生命体征监测

LOGO生命体征监测遵化市第二医院内科张玲LOGOPage2什么是生命体征体温（temperature）脉搏（pulse）呼吸（respiration）血压（bloodpressure）生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。LOGOPage3护理人员通过仔细认真的观察生命体征，可获得患者生理状态的基本资料，了解机体重要器官的功能活动情况。了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗及护理提供依据。监测的意义：LOGO第一节体温的评估与护理LOGOPage5一、正常体温及生理变化体核温度：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点：高、稳定、不易测量。体表温度：皮肤温度较低，易测量，易受影响。临床所指的体温是平均体核温度。LOGOPage6正常范围：部位平均温度正常范围口温37.0°C(36.2-37.2)腋温36.5°C(35.9-36.9)肛温37.3°C(37.1-37.4)LOGOPage7①昼夜：清晨2-6时最低，下午13-18时最高②年龄：儿童成年人老年人③性别：女性男性④饮食：饥饿、禁食时↓，进食后⑤运动：↑⑥药物影响：麻醉药物⑦情绪：情绪激动、精神紧张↑生理变动：不超过0.5-1℃LOGOPage8二、异常体温的评估与护理（一）体温过高又称发热是机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。过热：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。LOGOPage9（一）体温过高1、原因：感染性发热、非感染性发热2、发热程度判断以口温为标准低热37.5-37.9°C中等热38.0-38.9°C高热39.0-40.9°C超高热41.0°C以上LOGOPage10（一）体温过高3、发热过程及症状时期过程表现体温上升期产热大于散热疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒，甚至寒战高热持续期产热和散热趋于平衡面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快，头痛头晕、食欲减退、全身不适、软弱无力退热期散热大于产热大量出汗、皮肤潮湿LOGOPage11发热病人的护理要点病情观察降低体温补充营养与水分保证病人舒适心理护理高热患者应每4小时测量1次；降至38.5℃以下时，改为每天测量4次；降至正常水平3日后，改为每天测量1次LOGOPage12（二）体温过低各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。判断标准：体温低于35℃原因：体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良、药物中毒、重症疾病。产热减少：重度营养不良、极度衰竭、内分泌疾病：如甲低等。散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉LOGOPage13（二）体温过低临床分度轻度：32-35℃中度：30-32℃重度：30℃瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25℃症状皮肤苍白冰冷、发抖、血压降低、心跳、呼吸减慢，感觉和反应迟钝，甚至昏迷LOGOPage15水银体温计三、体温的测量体温计的种类LOGOPage16体温计的种类电子体温计LOGOPage17可弃式体温计感温胶片体温计的种类LOGOPage18体温计的消毒与检查体温计的消毒消毒液浸泡5min,取出后用冷开水冲洗，擦干后放入另一容器中进行第二次浸泡，30min后取出擦干，放入清洁容器中备用。体温计的检查法水银柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中测试时间：3min后取出检视；标准：误差在0.2℃以上不能使用LOGOPage19体温的测量方法测口温特点最方便，但易引起交叉感染部位舌下热窝时间3~5min适应禁忌婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸LOGOPage20体温的测量方法测腋温特点安全易接受，但准确性不高部位腋窝时间8-10min适应口鼻手术、呼吸困难者禁忌腋窝或肩关节有创伤者、消瘦者LOGOPage21体温的测量方法测肛温特点准确，但不方便部位肛门内3~4cm时间3min适应婴幼儿、精神异常禁忌腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死病人LOGO第二节脉搏的评估与护理LOGOPage23一、正常脉搏及生理变化动脉脉搏在每个心动周期，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，简称脉搏。LOGOPage24二、异常脉搏的评估及护理脉率异常心动过速：脉率每分钟超过100次心动过缓：脉率每分钟少于60次LOGOPage2530min内无剧烈活动、情绪波动患者有无偏瘫、功能障碍测量部位最常用－－桡动脉病人手掌向下，测量者示指、中指、无名指的指端按在桡动脉上，勿用拇指。一般患者用中等压力，测30s×2脉搏微弱触不清时，听心率1min三、脉搏的测量LOGO第三节呼吸的评估与护理LOGOPage29呼吸（respiration）机体与环境之间进行气体交换的过程呼吸过程LOGOPage30呼吸的调节呼吸中枢反射性调节化学性调节分布于脊髓、延髓、脑桥、大脑皮质等部位。延髓和脑桥是产生基本呼吸节律的部位，大脑皮质可随意控制呼吸运动。肺牵张反射（肺扩张、缩小反射）、呼吸肌本体感受性反射（肌梭）、防御性反射PaO2、PaCO2和H+浓度改变对呼吸运动的影响LOGOPage31一、正常呼吸及生理变化正常呼吸：16-18次/分男性：腹式女性：胸式儿童：腹膈式－胸腹式呼吸生理变化年龄：年龄：越小，呼吸越快性别：女性稍快运动：因说话、唱歌、哭等动作而改变情绪：强烈的情绪变化使呼吸加快血压：升高时，呼吸减慢减弱环境：温度升高，呼吸加深加快，高原空气稀薄，氧分压降低，呼吸加深加快LOGOPage32二、呼吸评估——异常呼吸频率异常呼吸过速24次/分发热、疼痛、甲亢T每升高1℃，R增加3~4次/分呼吸过缓12次/分颅内高压、巴比妥药物中毒正常过快过慢LOGOPage33二、呼吸评估——异常呼吸深度异常深度呼吸Kussmaul’s呼吸，深而规则，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等浅快呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病及濒死患者LOGOPage34二、呼吸评估——异常呼吸节律异常潮式呼吸（陈-施呼吸）呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5~20s）后，重复以上的周期性变化，周期可长达30s至2min。见于中枢神经系统疾病PaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停LOGOPage35二、呼吸评估——异常呼吸节律异常间断呼吸（毕奥呼吸）有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常见于临终前LOGOPage36二、呼吸评估——异常呼吸声音异常蝉鸣样呼吸吸气时发出高音调的音响见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病人鼾声呼气时发出粗糙的鼾声，见于深昏迷等病人。形态异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：见于腹膜炎、大量腹水等。呼吸困难吸气性呼吸困难：见于上呼吸道部分堵塞。呼气性呼吸困难：见于下呼吸道部分堵塞所致。混合性呼吸困难：见于广泛性肺部病变。LOGOPage37准备病人取合适体位，情绪稳定，保持呼吸的自然状态。时间正常呼吸测30s，乘以2，异常呼吸或婴儿测1min观察方法部位：胸部或腹部一起一伏为一次呼吸呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min三、呼吸测量LOGOPage38四、促进呼吸功能的护理技术清除呼吸道分泌物有效咳嗽叩击体位引流吸痰法LOGOPage39吸痰法(aspirationofsputum)LOGOPage40吸痰间歇简易呼吸器给氧两人配合吸痰LOGOPage41氧气疗法（oxygenictherapy）缺氧程度判断及氧疗的指征PaO2正常值：80-100mmHg轻度低氧血症：PaO2＞6.67kPa（50mmHg）；SaO2＞80％，无紫绀，一般不需氧疗，如有呼吸困难，可低流量吸氧（1~2L/min）中度低氧血症：PaO24~6.67kPa（30~50mmHg）；SaO260%~80%，有紫绀、呼吸困难，需氧疗（2~4L/min）重度低氧血症：PaO24kPa（30mmHg）；SaO260％，显著紫绀、呼吸极度困难、出现三凹症，氧疗的绝对适应证（4~6L/min）LOGOPage42给氧方法单侧鼻导管给氧长度：鼻尖至耳垂的2/3LOGOPage43给氧方法双侧鼻导管给氧长度：插入鼻孔内约1cmLOGOPage44给氧方法氧气罩法头罩给氧LOGOPage45给氧方法氧气帐LOGOPage46氧疗的注意事项用氧“四防”，即防震、防热、防火、防油不在病人身上调节流量：氧气筒内氧气不可用尽，应保留筒内压5Kg/cm2，以防再次充气引起爆炸对未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。氧疗的副作用氧中毒肺不张呼吸道分泌物干燥晶体后纤维组织增生呼吸抑制氧浓度60%，持续时间24h出现LOGOPage47痰标本的采集常规痰标本检查痰中的细菌、寄生虫卵和肺癌癌细胞痰培养标本检查痰液中的致病菌24h痰标本检查24h痰液的量及性状或浓缩查结核菌LOGOPage48收集痰标本用物准备LOGOPage49常规痰标本病人可自行留取者清晨醒来未进食前先漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液（晨起后第一口痰液）无法咳痰或不合作者协助患者取合适的卧位，自下而上叩击患者背部，按吸痰法吸取收集痰标本LOGOPage5024h痰标本广口集痰器加少量清水，注明起止时间，作好交接班从清晨醒来（7am）未进食前漱口后的第一口痰开始，次日晨（7pm）未进食前漱口后第一口痰作为结束不可将唾液、漱口水、鼻涕混入痰标本中集痰器放于阴凉处洗手，记录痰的外观、性状和总量送检收集痰标本LOGOPage51咽拭子标本采集目的从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离实施要点点燃酒精灯嘱病人发“啊”音用培养管内的无菌长棉签擦拭腭弓两侧，咽、扁桃体的分泌物消毒瓶口，将长棉捡插入试管，塞紧洗手、记录、送检LOGOPage53咽拭子标本采集【注意事项】作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物避免交叉感染注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐LOGO第四节血压的评估与护理LOGOPage55血压（bloodpressure）血管内流动的血液对血管壁的侧压力收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压：收缩压与舒张压之间的差值平均动脉压＝舒张压+1/3脉压血压单位：KPa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPaLOGOPage56一、正常血压及生理变化血压的形成足够的血液充盈心脏射血、外周阻力影响因素收缩压舒张压脉压每搏输出量↑↑↑↑↑心率↑↑↑↑↓外周阻力↑↑↑↑↓大动脉弹性↓↑↑↓↑血容量↓↓↓↓↓各种因素对血压的影响LOGOPage57正常血压：收缩压90~140mmHg，舒张压60~90mmHg，脉压30~40mmHg生理变化年龄：随年龄增长，血压增高性别：更年期前，低于男性；更年期后，差别不大昼夜和睡眠：清晨低，傍晚高环境：寒冷环境，血压↑；高温环境，血压↓体形：高大、肥胖者血压较高体位：立位坐位卧位身体不同部位：右上肢左上肢，下肢上肢正常值及其生理变化LOGOPage58二、血压评估高血压（hypertension）未服用抗高血压药物的情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。低血压（hypotension）血压低于90／60~50mmHg称为低血压。常伴明显的血容量不足的表现：如脉搏细速、心悸、头晕等脉压增大（40mmHg）常见于主动脉硬化、主动脉