分娩镇痛常见问题

分娩镇痛中的常见问题北京大学第一医院麻醉科曲元分娩疼痛的程度•初产妇和经产妇•15%轻度疼痛•35%中等程度的疼痛•50%剧烈疼痛，难以忍受(其中20%感到极其严重的疼痛，甚可达“痛不欲生”的地步）6%轻度疼痛50%明显疼痛44%疼痛难忍,“痛不欲生”的地步初产妇分娩疼痛的特点•是“生理性”疼痛，属“急性疼痛”范畴•疼痛历时时间长，可长达10～20多个小时•节律性•疼痛程度严重，仅次于烧灼性疼痛，位居第二位•随着产程的进展，疼痛进行性加剧•分娩结束，产痛缓解国外开展分娩镇痛的现状•美国70%产妇硬膜外分娩镇痛，240万例/年剖宫产率20%～30%+•英国1946年，分娩镇痛率32%1958年，66%1970年以后，98%剖宫产率为18.5%RatesforepiduralanalgesiainlabourandcesareansectionratesEpiduralrate(%)Cesareansectionrate(%)Australia10-3510-20Austria10-3510-20Denmark1010-20France35-5010-20Hungary35-5020-30Singapore10-3512Spain50-7510-20Zimbabwe1030分娩镇痛率高、剖宫产率低标志着一个社会的文明程度！1996年的资料中国剖宫产率居“世界第一”2011年08月11日来源：人民日报据我国专家估计，目前，全国的实际剖宫产率为50%～60%。医院被指“唯利是图”！尴尬骂名新华网北京2004年１２月１９日电（记者任芳，李珍玉）“我现在每天都睡得很踏实，因为我觉得自己在做一件公益事业。”北大医院麻醉科副主任曲元这样描述她和同事们正在努力推广的“无痛分娩”技术。尽管相关技术２０年前就已成熟，但中国年均２０００万名产妇中，迄今累计只有约１万名享受了无痛分娩，比例不到１％。上世纪８０年代，无痛分娩开始成为众多西方国家产科的常规服务，无痛分娩率超过５０％。产妇到医院生孩子一般由两位医生接待：一位产科大夫保障母子平安，一位麻醉大夫负责减轻产妇痛苦。同期，中国不少医院也开始进行这一技术的临床试验，取得了不错的效果，但大多半途而废。２００１年８月，北大医院率先在中国规模化开展无痛分娩，并从次年２月起开办培训班向全国推广无痛分娩技术，迄今已有２００人完成了培训。今年６月，北大医院对全国７６家掌握无痛分娩技术的医院进行了调查，结果显示，只有约１０家医院全天提供无痛分娩服务，其他医院或放弃或只对个别“关系户”服务。“这技术一看就不是经济增长点。”参加培训的一位副院长一语道破许多医院不愿开展无痛分娩的关键原因。根据国家物价部门制定的收费标准，产科医生完成一例不到半小时的剖腹产手术可收入１５０元，而完成一例常常至少１０小时的自然分娩仅收入５０多元；如果自然分娩是“无痛”的，则可收入７０多元，但多了与麻醉医师配合的麻烦。此外，自然分娩过程中的不确定因素更多，无痛分娩增加了医疗风险。对医院来说，剖腹产的收益更是远远高于自然分娩的收益。在城市，剖腹产收费一般为６０００多元，自然分娩为２０００多元，应用无痛分娩的自然分娩增加收费８００元左右。在乡镇地区，剖腹产收费也往往是自然分娩的两倍以上。由于剖腹产使产妇死亡率、术后盆腔炎等发病率明显增加，也使新生儿情商较差、容易感觉统合失调，无痛分娩必然使大量因怕疼而可能选择剖腹产的产妇改为选择自然分娩。因此，如果普及无痛分娩，医院在工作量成倍增加、医疗风险加大的情况下，收入反而会减少。“无痛分娩这种‘可做可不做’且几乎无收益的手术，需要有较高的奉献精神才能坚持。”北京市海淀妇幼保健院院长张运平说。事实上，开展无痛分娩的医院都采取了一定措施以提高医务人员的积极性。北大医院每完成一例无痛分娩手术，医院就贴给医务人员２００元作为奖励。海淀妇幼保健院的院领导以“爱婴医院”的声誉教育员工，院长还亲自和关键医务人员进行个别谈话。位于国家级贫困县的河北唐县人民医院，无痛分娩的总费用仅定为１００元。院长杨玉霞说，医院主要通过大力宣传参与无痛分娩的医生、提高他们知名度的方式使他们“劳有所得”。“开展无痛分娩对医院的长远发展是有利的。”杨玉霞说，无痛分娩为医院带来的品牌效应和大大增加的就诊产妇，完全可以弥补因提供这项服务而造成的损失。然而，更多的医院还是更注重“眼前利益”，认为推广无痛分娩“是政府的事，不是医院的责任”。卫生部的官员表示，卫生部不会采取措施去推广或阻止无痛分娩，这项服务的普及情况“应该让技术自己说话”。麻醉医师缺乏也是许多医院难以开展无痛分娩的重要原因。中国医院现行的编制一般是一个手术台１到１.５位麻醉医师，产科没有麻醉医师编制。在很多西方国家，产科必须配制麻醉医师。“产痛”是绝大多数女性一生中经历的最剧烈的疼痛。据调查，一半产妇在数小时待产过程中会感到“痛不欲生”，甚至丧失理智。“无痛分娩”在医学上称为分娩镇痛，目前国际医学界应用最广泛的方式是由麻醉医师从脊椎外层的硬膜注射麻醉药，使产妇在骨盆腔肌肉放松、产痛减少八九成的情况下，头脑清醒，活动正常，较为轻松地完成分娩过程。中国社会科学院专家李银河说，产妇分娩是否痛苦，反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦，是对生命个体的尊重，也反映出一种生育文明。（完）“享受无痛分娩产妇比例不到1%,我国推广无痛分娩”北京时间2012年9月7日零点，用“无痛分娩产妇比例不到1%”在百度上查询，得到了51个网站，在谷歌上得到了5，500个结果。此文已在网络转载了8年，令人深思！国内现状——令人担忧！•椎管内阻滞的分娩镇痛率1%,目前全国累计例数20万例（估计20万/2000万/年）•剖宫产率高50%已成为我国非常严重的“公共卫生问题”WHO15%CesareandeliveryRatesisrisingrapidly中国剖宫产泛滥的原因•担心分娩疼痛的总计达65.6％•试产后再剖宫产是“吃二遍苦”•百姓对剖宫产认识存在误区•初产妇增多•选择时间分娩求个“良辰吉日”•巨大胎儿增多，增加了难产几率社会综合因素•自然分娩收费明显低于剖宫产•部分医护人员倾向剖宫产分娩•科室推行经济承包，下达经济指标，点名手术和特需服务等•过度诊断和治疗•年轻的医师不能熟练掌握阴道助产技术医院方面因素•医患关系紧张医护人员自我保护意识增加采用“事后诸葛亮”的逆向思维方式产科医疗纠纷和诉讼增加我国分娩镇痛率低的原因现有医疗体制结构的限制医务人员的观念滞后，害怕承担医疗风险政府决策部门政策干预不够分娩镇痛技术和提倡自然分娩的宣传力度不够麻醉科医师不足科室间协调困难优良传统---51年前•中国硬膜外产科镇痛第一人！•1963年，使用低浓度普鲁卡因•在1964年5月南京召开的第一届全国麻醉学术会议上发言，报告了连续硬膜外阻滞用于无痛分娩北大医院麻醉科张光波医生（87岁）北大医院开展分娩镇痛的历程历经研究发展三阶段（30余年）规模化之前100例(20+年）规模化之后15000例（13年）小范围内实验（后门）20世纪80年代末扩大范围实验（科研）20世纪90年代末规模化开展（常规）2001.8.23起至今规模化分娩镇痛技术,举步维艰！•开展分娩镇痛的桎梏不是专业技术，而是涉及观念、体制、价格、利益等诸多因素•需要广大麻醉科医师、妇产科医师甚至还有医院的领导者们充分认识到这项技术的社会价值，树立起正确的理念•积极倡导自然分娩，提高我国的人口素质•并积极创建适合中国国情的分娩镇痛的医疗服务体系创建适合中国国情的分娩镇痛医疗服务体系！重要意义•是社会发展阶段的必然要求•三个代表、科学发展观、中国梦•以病人为中心•为人民服务•社会责任感、社会效益放在首位•是医院建设中不可缺少的组成部分•促进了产科医学和麻醉医学的共同发展‘以点带面’的作用医院市场竞争力创建适合中国国情的分娩镇痛医疗服务体系！指导思想•努力协调医院内部的人力和资源关系，最大限度减少不和谐因素，使发展更科学、利益更兼容、关系更融洽•要求医务人员要树立良好的职业理念-敬业理念：-仁爱理念：“医乃仁术”-学习理念：•生物医学模式生物－心理－社会模式分娩镇痛医疗服务体系的组成助产士产房麻醉师制度政策建立分娩镇痛医疗服务体系关键工作场所及环境产房分娩室——操作场所抢救器械、监护设备、麻醉药品、CTG、新生儿复苏设备等待产室——休息场所幽雅、温馨，缓解心理紧张分娩镇痛的分娩室布局分娩镇痛的收费标准（北京市）（2001.11.1起实施）•分娩镇痛技术（椎管内阻滞技术或其他镇痛方法）费用为人民币200元，若镇痛时间超过2小时，每小时加收30元。•硬膜外病人自控的分娩镇痛技术的全部费用共计约800元左右。政策及利益分配原则1.政策–重视分娩镇痛•医院的品牌战略•分娩镇痛技术的定位（医疗服务、医疗常规）•医院领导者的政策支持2.利益分配原则制定并遵守各项规章管理制度——医疗风险降至最低的可靠保证•分娩镇痛的工作程序及具体内容（签字、操作、监护、记录、登记、收费）•麻醉科医师的工作职责•助产士的工作职责•分娩镇痛的工作常规•麻醉药品的管理制度•医护人员的业务培训制度北京大学第一医院分娩镇痛前签字记录姓名年龄住院号日期镇痛前诊断与合并疾患分娩方式镇痛方法一．分娩镇痛的优点：1．解除分娩疼痛可降低机体的应激反应，帮助产妇顺利完成产程。2．对运动神经阻滞少，不影响产妇下地行走。3．可消除产痛导致的过度通气而致的机体酸硷紊乱。4．可根据分娩进展的需要，灵活提供产钳助产或剖宫产手术的麻醉。5．整个镇痛过程中均有专人监护，以确保母婴安全。二．分娩镇痛中可能发生的不良反应及意外：1．对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应。2．体位改变后可导致仰卧综合症，其产生的低血压可以改变体位或用升压药纠正。3．呼吸困难：可通过调整体位，吸氧及辅助呼吸来缓解。4．引起下肢无力麻木。5．恶心呕吐。6．皮肤瘙痒。三．穿刺可能发生的并发症：1．神经损伤。2．腰背痛，头痛及尿潴留。3．局部血肿及损伤。四．对产程的影响：少数产妇由于头盆不正，胎位异常或麻药蓄积可致产程延长，助产率增加。麻醉医师签字我理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛：家属签字北京大学第一医院麻醉科分娩镇痛记录表姓名　　　　　年龄　　　　　　体重　　　　　身高　　　日期病历号镇痛方法_____________________________________________________________________　　镇痛前情况孕周　　　　　麻醉前诊断及并发症　　　　　　　　　　ASA规律宫缩开始时间自发宫缩或人工引产胎心次数宫口（cm）胎头位置宫缩强度疼痛程度(VAS0-10分)心率呼吸血压氧饱和度操作记录(CSEAEA)穿刺间隙腰麻药物及剂量硬膜外药物及剂量出现镇痛平面时间到达最高镇痛平面时间最高镇痛平面（绝对平面相对平面）第一产程镇痛记录开始镇痛时间接镇痛泵时间停泵时间镇痛后10’30’60’120’180’240’镇痛效果(VAS评分)Bromage分级（0-3级）胎心次数（次/分）产妇血压催产素浓度及剂量变化大便感人工导尿饮食情况副作用（下肢麻木低血压恶心皮肤瘙痒处理）第二产程镇痛记录宫口开全时间VAS评分助产方式（人力或产钳）胎儿娩出时间出血量(ml)新生儿体重（g）是否窒息及抢救Apgar评分（出生后1’5’10’）此产程副作用分娩总结第一产程时间(分钟)镇痛开始至胎儿娩出时间(分钟)第二产程时间(分钟)总镇痛时间(分钟)最终分娩方式(顺产产钳剖宫产)非顺产原因镇痛总结蛛网膜下腔注射药物及剂量硬膜外注射药物及总剂量PCEA药物总量(ml)PCA次数有效次数布比卡因总量(mg)罗哌卡因总量（mg）芬太尼总量(μg)人力资源的管理•拥有一支高素质的、高业务水平，具有进取精神的优秀团队，而这支团队最基本的组成是产科和麻醉科的医护人员•人性化服务的实施者——麻醉科医师+产科医师+助产士麻醉学发展正面临着新的挑战—麻醉与镇痛的关系•麻醉科医师没有理由对那些经历剧烈产痛煎熬的产妇采取