经食管心脏电生理操作基础

SUIZHOUSHIZHONGXINYIYUAN经食管心脏电生理基础培训随州市中心医院心内科一病区王能传承神农医道仁爱奉献为本经食管心脏电生理发展概况经食管电生理检查的适应症、禁忌症经食管心脏电生理检查设备要求食管电极操作技巧经食管电生理常用检查指标部分心律失常的经食管电生理实战内容传承神农医道仁爱奉献为本心脏电生理检查的常见手段优点缺点体表心电图简便易行、便宜所能反应的心电信息有限，有事难以明确房室关系长程记录（24h，7d，30d，18m）长时间记录，大大提高心律失常事件发现率对阐明心律失常机制意义较小心内电生理检查诊断价值大，长期以来的“金标准”有创，术者要求较高，费用较高经食管电生理检查可解释相当一部分心律失常的电生理机制、可诱发及终止SVT对于室性心律失常及部分房性心律失常无意义三维电标测技术最直观的反应心律失常的机制，是新一代的心内电生理检查对人员及设备要求较高，检查费用昂贵传承神农医道仁爱奉献为本食道电生理检查清晰显示室房逆传关系心内电生理检查，不仅可以鉴别心动过速的类型，且可对异位冲动或传导异常定位三维电标测，将抽象的电生理现象可视化，使“折返环”“异位冲动点”直观可视，对于探讨心律失常机制及寻找消融靶点是质的飞跃传承神农医道仁爱奉献为本1906年，Gremer首先记录到单极食管导联心电图。1952年，Zoll应用脉冲刺激仪经食管成功起搏了心脏。1973年，Monotoyo应用经食管心房调搏进行了较全面的心脏电生理检查1978年，蒋文平教授率先在国内开展经食管心房调搏术，随后这项技术在我国迅速展开，临床应用范围不断扩大中国心电学会于2010年8月7日于苏州组建并成立了食管心脏电生理学组，旨在推动我国食管心脏电生理检查技术的发展传承神农医道仁爱奉献为本经食管心脏电生理适应症1严重的窦性心动过缓，原因不明的黑朦、晕厥患者，进行窦房结功能和房室结功能的评估2阵发性心悸，发作呈突发突止，脉律快而整齐，未能记录到发作时心电图的患者3心电图记录到阵发性室上性心动过速，进行食管心房调搏检查以明确心动过速的类型与机制4对显性预激综合征患者，了解旁路的电生理特性和诱发心动过速5终止室上性心动过速、典型心房扑动及部分室性心动过速6复制某些心电现象，研究其形成机制7对复杂心律失常进行鉴别诊断8射频消融术前筛选及术后判断疗效等传承神农医道仁爱奉献为本经食管心脏电生理禁忌症1食管疾病如食管癌、严重食管静脉曲张2持续性心房颤动3有严重心脏扩大、重度心功能不全4心电图有心肌缺血改变、近期未控制的不稳定型心绞痛或心肌梗死5急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及肥厚型梗阻性心肌病等6严重电解质紊乱、心电图QT间期明显延长，高度房室阻滞，频发多源性室性期前收缩，尖端扭转型室速7严重高血压患者传承神农医道仁爱奉献为本经食管心脏电生理设备要求传承神农医道仁爱奉献为本带存储回放功能的工作站更便于操作优点：1、可回放，便于初学者分析2、直接应用电子标尺测量间期3、节省纸张4、可转换JPG格式，便于科研工作5、部分工作站可直接在电脑上操作程控刺激，刺激序列直接标示在心电图上6、带报告单模板缺点：1、一体机不便于床边操作2、设备投入较高传承神农医道仁爱奉献为本食管电生理操作技巧——电极插入电极导管从鼻孔插入食管体位、通气测试、润滑、轻柔、吞咽、头颈位置、食道电图、操作前解释深度约为：男性36~40cm、女性34~38cm左右，或按计算公式：（受检者身高+200）÷10=插管深度（cm）将食道电极尾端的某一极通过桥接线与心电图机胸导联某一极相连（多数选V2），心电图机对应导联显示波形即为食道单极标测波形传承神农医道仁爱奉献为本食管电生理操作技巧——电极插入传承神农医道仁爱奉献为本食管电极操作技巧询问鼻炎、鼻息肉、食道疾病病史、测试鼻腔通气情况高枕卧位或半靠位石蜡油或体腔润滑剂涂抹电极尖端、鼻腔入口嘱患者颈部放松，左手托患者头部、右手递送电极电极到达软腭部位会稍有阻力，此时应用手稍屈颈、嘱患者做吞咽动作（声门闭合），顺势送入电极一旦过声门后，阻力减小，可顺利送入，送入过程中患者会感恶心，部分患者有呛咳，但如剧烈呛咳应考虑进入气管，此时应撤出电极递送电极应轻柔、有“顺势而行”的感觉，如在软腭部位阻力较大，可稍回撤、体外稍旋转电极角度后再次尝试插入、切不可暴力操作常见错误插入部位：口腔（可见）、气管（剧烈呛咳）小技巧：可让患者含一小口水，在电极大约到达软腭的时候，让患者将水咽下食管电生理标测、刺激技巧传承神农医道仁爱奉献为本正负双向是理想状态、P波振幅是现实追求电极在体内并非总是笔直的，插入深度有时比理想数值更深一点4极电极的优势在于，更容易找到一个稳定标测的位置标测P波振幅大的电极并非总是起搏阈值低的电极经食道电生理刺激为恒压式，脉宽一般固定为10ms，电压由小开始尝试，超过25V时，患者耐受性极差起搏阈值过高，可以尝试：喝生理盐水、双手调整电极角度、深插电极（被动贴靠）、改变体位（完全平卧时有时阈值低于半靠位）传承神农医道仁爱奉献为本经食管电生理操作——记录食管心电图理想的食管心电图：P波振幅大、清晰、基线稳定、形态固定传承神农医道仁爱奉献为本当P波不确切时，多极描记录传承神农医道仁爱奉献为本食管电生理刺激方式非程序刺激，即S1S1刺激，包括以下分级递增刺激法：定数或定时发放电脉冲，比如S1S1400ms350ms300ms280ms..（最常用，第一步刺激手段）连续递增刺激法(Ramp）：刺激频率连续递增，400(5C）-390（5C）-380（5C）-.....超速刺激法（Burst)：以高于心动过速30~50次/分的频率连续发放数秒或数个快速刺激，主要用于转复SVT猝发刺激法：发放比自身心率快20~30次/分左右的4~8个刺激脉冲，常在文氏点附近反复猝发刺激，用以诱发SVT亚速刺激法：以低于心动过速的固定频率进行S1S1刺激，在超速抑制无效或不可实施的情况下，可尝试亚速刺激传承神农医道仁爱奉献为本以东方电子生产的心脏电生理刺激仪为例输出选择：心内、食道输出电压扫描步长：常用-10ms、-20ms选中S1时设置S1间期、选中S2时设置S2间期，选中S3时设置S3间期设置相应间期后，必须按确认键方可生效按下后释放S1S1刺激按下后释放S1S2或S1S2S3刺激显示模式，常用“间期”传承神农医道仁爱奉献为本视频演示——S1S1刺激传承神农医道仁爱奉献为本视频演示——阈值测定传承神农医道仁爱奉献为本S1S1传承神农医道仁爱奉献为本S1S1终止心动过速传承神农医道仁爱奉献为本程序性期前刺激法程序性期前刺激，即程控，也有称为早搏刺激法：S1S2刺激：在8~10个S1S1刺激的基础上加发S2期前刺激，S1S2偶联间期以步长-10ms负扫描或以步长10ms正扫描S1S2S3或S1S2S3S4刺激法：在S1S1刺激基础上加发S2S3或S2S3S4期前刺激，分别设定各个期前刺激的偶联间期后，以设定的步长进行扫描（多数刺激仪上设置的偶联间期递减步长是指最后一个刺激脉冲与前个脉冲的联律间期）PS2或RS2刺激法：采用自身P波或R波触发S2期前刺激，进行扫描，是真正意义上的“早搏刺激”，但是自身心律需稳定，且要求感知良好传承神农医道仁爱奉献为本S1S2、S1S2S3传承神农医道仁爱奉献为本视频演示——S1S2传承神农医道仁爱奉献为本视频演示——S1S2S3传承神农医道仁爱奉献为本食道电生理刺激注意事项部分病态窦房结综合征患者在高频率心房起搏后（如测量SNRT），会出现停博，停博超过4秒，应立即予以紧急起搏，然后再缓慢降低起搏频率直至窦性节律恢复显性预激旁道前传功能极佳者慎用高于240bpm的高频刺激，此外，使用过洋地黄或维拉帕米的患者亦是，因可导致1:1下传心室，有时诱发室速、室颤电生理检查前，一般需停用抗心律失常药物5个半衰期使用SISI超速起搏转复心动过速后，偶可出现房颤、短阵房速、房性早搏、室性早搏等，多数会自行恢复，观察为主传承神农医道仁爱奉献为本电生理检查常用术语S：代表刺激仪发放的电脉冲，心电图表现为高尖的钉样脉冲信号起搏的P波：与起搏脉冲密切相关的心房除极波，出现在起搏脉冲之后经房室结下传的QRS波群：心房起搏激动下传激动心室，形成的心室除极波，应注意房室传导关系和QRS波形态S1刺激引起的P波称为P1，下传引起的QRS波称为R1；S2刺激引起的P波称为P2，下传引起的QRS波群称为R2；S3刺激、S4刺激分别依此类推SP间期：从起搏脉冲到P波起始SR间期：从起搏脉冲到QRS波起始的时间间期，当起搏脉冲后的P波不清楚时，SR间期代表房室传导时间（因SR=SP+PR，SP相对固定，SR的变化主要反应了PR的变化）S1R1间期：代表进行基础刺激时的房室传导时间S2R2间期：代表S2期前刺激时的房室传导时间传承神农医道仁爱奉献为本向心及偏心室房逆传V1EP中心性传导（向心性传导）：以图中室房逆传为例，没有旁道存在的情况下，心室冲动如要逆传心房，需从间隔逆向激动HIS，再分别激动左右心房，作为右胸导联的V1，其P波出现的时间应接近EP（左房后）的房波，此为向心性传导偏心传导：如果存在左侧旁道，则心室冲动经左侧旁道绕过HIS逆向激动左房（红色弧线），此时EP的房波会领先于V1出现，此即左侧偏心传导如V1的P波领先EP的房波，一可能为右侧偏心传导（绿色弧线），但也可能为向心传导，因即便向心的逆传，右房激动亦稍早于左房。为鉴别这种情况，必须借助HIS电位，将其逆向激动时间与高右房标测的逆传房波相比传承神农医道仁爱奉献为本电生理检查报告中的缩写不应期：有效不应期：ERP；相对不应期：RRP；功能不应期：FRP窦房结恢复时间：SNRT；窦房传导时间：SACT房室结双径路：DAVNP（AVNDP）；快径路：FP；慢径路：SP；房室结折返性心动过速：AVNRT；房室折返性心动过速：AVRT；顺向型房室折返性心动过速：OAVRT；逆向型房室折返性心动过速：AAVRT逆行P波：在AVRT、AVNRT或室性心动过速、室性期前收缩发生室房逆传时形成的逆行P波，用P’表示传承神农医道仁爱奉献为本有效不应期的测定常采用S1S2或RS2刺激法进行负扫描，需检测部位的心肌不应期须长于前传部位心肌的不应期，例如：如果要测定窦房结的不应期，则必须窦房结不应期要长于房结束的不应期，如果要测定房室结的不应期，则其不应期必须长于心室肌房室结有效不应期：R2波消失时最长的S1S2或RS2偶联间期房室结快径路有效不应期：P2R间期突然跳跃延长时的最长S1S2或RS2偶联间期房室结慢径路不应期：为该患者的房室结有效不应期房室旁路有效不应期：预激形态R2波消失时最长的S1S2或RS2偶联间期，若旁路不应期短于房室结不应期，则不应期为R2不能下传时的联律间期，旁道不应期短于270ms者为高危预激综合症传承神农医道仁爱奉献为本DAVNP快、慢径的不应期测定快径下传快径不应，跳跃，此为快径不应期继续以慢径下传R波未在下传，此为慢径不应期传承神农医道仁爱奉献为本窦房结恢复时间（SNRT）测定刺激频率略高于基础心率10-15次的S1S1分级递增刺激，每次刺激时间持续30s至1min，最适起搏频率在90~150次/分起搏停止后，测量起搏刺激最后一个脉冲至窦性P波出现的间期为SNRT，多次测量后取其中最大值为最终结果（SNRTmax）。正常值≤1500ms，SNRT≥2000ms时，具有诊断意义停搏的长间期出现在第1次窦性周期之后，称为继发性停搏刺激停止后先出现房室交界性逸搏，则末次刺激脉冲至逸搏的间距称为窦结恢复时间（SJRT），临床意义与SNRT相同总恢复时间（TRT）：为停止刺激后恢复至刺激前的窦性周期长度，TRT5000ms为异常校正的窦房结恢复时间（CSNRT）：CSNRT=SNRTmax－SCL。其中SCL：窦性周期长度，CSNRT550ms窦房结恢复时间（SNRT）测定传承神农医道仁