应激性溃疡

应激性溃疡若干问题探讨昆医附一院消化内科李晓燕应激性溃疡(SU)定义应激性溃疡(SU)的定义严重应激因素引起的消化道粘膜病变包括糜烂、溃疡、出血等SU的同义词急性胃粘膜病变急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡应激性溃疡机制应激源（生物、理化、心理、社会性刺激）大脑肾上腺髓质肾上腺素↑去甲肾上腺素↑垂体前叶后叶支气管扩张心肌收缩心率↑血压↑扩瞳、出汗代谢耗氧↑糖原分解皮肤肾脏周围血管苍白肾素分泌↑血管收缩发冷血管紧张素血压↑ACTH肾上腺皮质盐皮质激素钾排泄钠再吸收糖皮质激素抑制免疫反应血糖↑蛋白质分解抑制炎症血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘脑应激反应SU的发病机制胃粘膜防御机制削弱粘液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流量细胞更新前列腺素、表皮生长因子胃粘膜损伤因素作用增强幽门螺杆菌胃酸胃蛋白酶胆汁……SU的发病机制——胃粘膜损伤因素作用增强胃酸分泌增加幽门螺杆菌胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–粘膜屏障应激性溃疡发病情况SU上消化道出血的发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭3.2~10.910.4~73.618.9~37.014.7~55.643.5~85.0应激性溃疡的发病情况ICU:-胃粘膜糜烂等病变:75~100%-有临床意义的出血:1.5~15%死亡率:5倍(伴大出血vs不伴大出血)内镜特点病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔外科临床常见应激因素脑外伤、烧伤、中风严重创伤、大手术感染、休克多脏器功能不全严重心理应激神经外科疾病与应激性溃疡(SU)与应激性溃疡相关的神经外科疾病严重颅脑损伤颅内肿瘤脊髓损伤脑血管病SU在神经外科疾病中的发病率高血压脑出血36.0%林学壬1997高血压脑病26.9%王昌华等脑血管疾病30.2%张淑君等缺血性脑中风65.0%MachfoedMHetal1993严重颅脑损伤40％－80％StabileBEetal.1987SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关GCS9分的患者SUB发生率超过17％严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50％颅脑损伤与SU颅内肿瘤与SU多见于下列情况脑干肿瘤，尤其是延髓受累者鞍区肿瘤，手术搔扰下丘脑者肿瘤累及基底节术后伴有严重颅内高压者脊髓损伤与SU脊髓损伤的SU发生率2~20％不等颈髓损伤易发SU多发生于损伤急性期前4周，4~10天为高峰脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,x±s)平均pH术前2.1±0.7**术中3.3±0.4**术后0.8±0.2*P＜0.05，**P＜0.01，和术后pH比较李兆申等，解放军医学，1999颅脑手术前后胃内pH的变化↑术后12244836*************01234567860时间(h)pH值（↑为手术中，与术前比P0.05，P0.01，n=10）长海医院，李兆申等，1999肝胆外科应激性溃疡的常见原因大手术创伤：肝癌、胆管癌、门静脉高压症肝功能衰竭：肝炎后肝硬化严重的梗阻性黄疸腹水、电解质紊乱肝胆疾病应激性溃疡的机制梗阻性黄疸使胃粘膜受到损害粘膜屏障的破坏、胃粘膜血流减少、能量代谢障碍胆道感染：内毒素血症可直接损害胃粘膜手术创伤：低血压，电解质紊乱，休克发病率总发病率：5.56%（12/216）伴有梗阻性黄疸病人的发病率：7.44%（9/121）严重肝功能不良（B级以上）的发病率：6.94%（5/72）常见并发症如胃排空延迟和大量胆胰漏，前者影响胃壁血流，后者易引起腹腔感染加重应激药物影响肝硬化者肝脏解毒功能下降，大量药物的使用可引起或加重胃粘膜的糜烂；移植术后的病人长期应用类固醇激素、其他免疫抑制剂和阿司匹林也是引起SU的因素肝胆外科引发SU的因素普通外科疾病与应激性溃疡肝脏切肝手术;较严重肝硬化的肝脏手术;肝脏移植术普外科中SU易发手术胰脾急性重症胰腺炎胰十二指肠切除术脾脏切除术门奇断流术普外科中SU易发手术胆道：胆囊癌或胆管癌根治术胃肠：结直肠癌根治术胃癌根治术其他：术后严重感染，多器官功能衰竭，长期使用免疫抑制剂等普外科中SU易发手术发生率高腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密切相关诊断相对困难腹部手术后的并发症可能与SU的表现相似后果严重止血困难且难以借助外科手术处理，肠道积血易诱发肝性脑病普外科SU发生的特点各部位的SUSU临床特点病情愈重，发病率越高一旦发病，死亡率高发病时间集中无明显前驱症状主要临床表现：出血、休克应激性溃疡诊断与防治应激性溃疡的诊断有应激史原发病后2周内发生上消化道出血内镜检查有糜烂、溃疡等病变SU诊断成立SU的预防措施处理原发疾病胃肠道的监护询问溃疡病史重点高危人群易发生SU的高危人群高龄（≥65岁）严重创伤休克脓毒血症严重黄疸多脏器功能衰竭合并凝血机制障碍脏器移植术后长期使用免疫抑制剂长期胃肠道外营养原有溃疡病史长时间机械通气加强胃肠道监护胃管内胃液pH检测胃管内胃液、粪便隐血预防重点高危人群有溃疡病史先作内镜检查PPI(protonpumpinhibitors)预防药物预防抗酸与抑酸保护胃粘膜改善微循环预防措施药物应用:-抗酸药-H2RA-PPI-硫糖铝营养支持-增强胃肠粘膜防御作用粘膜保护剂硫糖铝前列腺素E其它麦滋林、硫酸铝凝胶(洁维乐).抑酸剂在防治SU中的应用抑酸剂质子泵抑制剂H2受体阻滞剂应用原则早期、维持保持胃内pH4.0不同抑酸剂的作用机理丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞奥美拉唑不同胃内pH出血发生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例数上消化道出血发生率(%)pH4.0pH4.039例55077例180pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解GreenFW,etal,1978在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚01020304050607080pH7.3pH4.8血小板解聚率(%)**胃蛋白酶将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想对照不同pH下血小板的聚集率GreenFW,etal,1978血小板聚集率(%)01324770204060801007.36.86.15.9pH与人胃蛋白酶活性pH14之间有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓pH=4时活性明显降低pH6时活性完全丧失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效pH值与凝血（体外实验）血小板凝集pH7.4最佳凝集pH5.9不凝集胃蛋白酶纤溶活性pH1.0~4.0激活pH4.0~6.0不激活pH6.0不可逆失活溃疡出血后的止、凝血要求胃腔pH至少4、最好6奥美拉唑对ICU病人胃内pH的控制40mgiv80mgiv24小时内维持时间242016128404812162024pH6(P0.05)小时小时pH4(P0.05)奥美拉唑预防脑血管疾病并发上消化道出血作者疾病例数出血率(%)治疗组对照组治疗组对照组肖绪林等颅脑损伤30301086.6蒋健等高血压脑病术后1948*5206333张淑君等脑血管疾病133865.330.2王昌华等高血压脑病4226026.9金夙艳等脑出血或脑梗塞5050230*西咪替丁对照组190例SARS总结所有病人应用皮质激素所有病人均联用奥美拉唑（40mg2次/日IV）应用5~14天结果：无一例消化道出血中华医学杂志2003年83卷第九期:713-718PPI(奥美拉唑)用于SU预防的作用优势起效迅速维持时间长，维持平稳给药方便，不产生耐药性出血性消化性溃疡止血：静脉注射80mg冲击剂量+静脉滴注8mg/h，直至出血停止（3～6天），改为口服维持4周。应激性溃疡预防：术前一天，每12小时40mg静推，维持3～5天。洛赛克的用药推荐硫糖铝：（１）八硫酸蔗糖粉的氢氧化铝盐，中和胃酸的作用差．（２）遇酸性胃液形成糊状物覆盖于粘膜表面，尤其是溃疡面，以阻止胃酸及胃蛋白酶袭击，有利７于上皮再生．PＨ２－３时最好，４以上开始减弱．（３）可刺激胃粘膜合成和释放内源ＰＧＥ２、粘液和重碳酸盐，并能吸附表皮生长因子浓集于溃疡处，从而起到溃疡愈合和细胞保护作用。（４）吸附胃液中的胃蛋白酶和胆盐，以减少其对胃粘膜的损害。［用法用量］：１g/qid2g/Bid餐前嚼碎服．［不良反应］：不良反应少，不吸收，偶有便秘．前列腺素（喜克溃）：（１）抑制胃酸分泌（２）增加粘膜血流（３）增加胃的重碳酸盐分泌（４）增加胶质状粘液层厚度（５）增加碱性液环境（６）增加主动脉氯化物运输（７）减少胃泌素对食物的反应［不良反应］：腹泻（５％－１０％以上），恶心、腹胀、腹痛、头痛、头晕硫酸铝凝胶（洁维乐）［药理毒理］：能中和胃酸，使胃内ＰＨ质升高，从而缓解胃酸过多的症状．与氢氧化铝相比中和胃酸的能力较弱而缓慢但不引起体内磷酸盐的丢失，不影响磷、钙平衡。［适应症］：环节胃酸过多引起的反酸症状，适用于围及十二指肠溃疡及反流性食管炎等酸相关性疾病的抗酸治疗．［用法用量］：２０g/bid或20g/tid，伴开水或牛奶服用．［不良反应］：偶可引起便秘，可给予足量的水加以避免．［禁忌］：慢性肾功能衰竭病人禁用，高磷血症禁用．麦滋林颗粒［适应症］：胃炎、胃溃疡，十二指肠溃疡［用法用量］：１包／Ｔid［不良反应］：偶见恶心、呕吐、腹泻。［注意事项］：建议直接吞服，避免用水冲服。支持疗法鼓励早期进食有低蛋白血症应及时补充与调整SU并发消化道出血的治疗维持有效血容量（输血、补液）迅速提高胃内pH，使之6.0出血停止后继续用抗溃疡药，疗程4-6周预后原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症小结在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生SUB的发生，加重了病情的发展防止出现SUB,首先要预防SU胃内pH4,可预防SU的发生胃内pH6,可治疗SU洛赛克（奥美拉唑）是防治SU的最佳药物谢谢！