应激相关障碍

41应激相关障碍旧称反应性精神障碍或心因性精神障碍。指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程，及临床表现的因素有：1生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；2社会文化背景（如竞争）；3人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等；4不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。常见的应激源1、恋爱婚姻与家庭内部问题恋爱婚姻的重大精神刺激包括：求偶受挫或失恋；与配偶性格不合；配偶长期在外工作；自己或配偶有外遇被发现；配偶患病；感情破裂而分居或离婚；配偶死亡；家庭内部矛盾常表现为：两代关系不合（子女淘气；学习差；考试与升学失败；就业困难；空巢或婆媳不和）；另有家庭经济管理与劳务分配不公平之争；或因有生活需要长期照料的老人、残疾或精神病人；有酗酒、吸毒、赌博、犯罪的人；有重大信仰分歧、生活困难或遗产纠纷等，使家庭成为长期慢性应激的来源。2、学校和职业场所的问题与同事或上下级人际关系长期紧张；晋升、晋级受挫；工作学业负担过重；对职业不满意但又无法改变；工作出差错遭受批评；工作调动频繁；待业或被解雇；退职退休。考试与升学失败；与老师、同学关系紧张；在学校受到处分；对所学专业不感兴趣；新入校不适应等。3、社会生活的变化与个人特殊遭遇。自然灾害与人为灾害：如战争、洪水、地震、空难车祸、种族歧视、难民迁移、经济萧条等，可引起强烈的急性应激反应，或导致长期慢性的精神压抑。个体先天或后天的缺陷：如某些遗传病、精神病、难治性疾病；被虐待、遗弃、强暴、事业失败、经济破产、政治冲击与法律纠纷等。41.1急性应激障碍以急剧\严重的精神打击作为直接原因.在受刺激后立刻(1小时之内)发病。临床表现：意识障碍，意识范围狭窄，定向障碍，言语缺乏条理，对周围事物感知迟钝，人格和现实解体；有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，如激越、喊叫、过度乱动或情感爆发，话多。或精神运动性抑制，甚至木僵；创伤性经历常因想象、考虑、梦境、闪回、触景生情等引发个体反复重新体验，而个体尽量回避；病人常伴有失眠、易激惹、注意集中困难、高度警觉和惊跳反应、运动不安等。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，通常在1个月内缓解；预后良好，缓解完全。诊断与鉴别诊断诊断[症状标准]以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：•1有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；•2有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。•[严重标准]社会功能严重受损。•[病程标准]在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。•[排除标准]排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，及抑郁症。鉴别诊断：1、某些短暂性精神障碍：病前常无重大心因，有其特殊临床表现（精神病症状）。2、癔症：有心因，但表现多样化，带夸张做作和表演性，暗示性强。结合病前性格特征和多次发作特点，不难鉴别。典型病例某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因急起失眠，言行紊乱一天入院。一天的晚上，病人与其男友在江边树下约会，突然出现两个持刀歹徒抢劫。病人当时吓得大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落荒而逃。当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷惘，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2个校时后醒来，仍表现恐惧不安，起座不宁，后转入病房，病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗后，病人情绪行为恢复正常。但诉再不敢晚间外出。41．2创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD）又称延迟性心因性反应。由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现（数月或半年内出现）和长期持续的精神障碍。PTSD是人们遭受了严重的精神创伤后产生的一种精神紧张性障碍。比如说，去年的汶川大地震，和前不久重创台湾的台风“莫拉克”，都极大的可能给幸存者造成严重的心理阴影，从而有他们患上PTSD。•创伤后应激障碍（PostTraumaticStressDisorder,PTSD）是灾后最严重的心身障碍。最初是用来描述各类创伤性战争经历后的种种结果，也称为“战争疲劳”。后来发现，在个体经历威胁生命事件之后出现后，都可能出现。其引发原因可以从自然灾害、事故到刑事暴力、虐待、战争。这种压力即可以是直接经历，如直接受伤伤；也可以是间接经历，如亲眼目睹他人死亡或受伤。人们在遭受天灾人祸之后，亲历了伤痛，失去了亲人朋友，或者目睹了他人的伤亡之后，在身体和心理上都会有一系列的反应。这些反应包括恐慌，忧虑，情绪低落，失眠，频繁做恶梦。有的人会烦躁易怒。他们也会心神恍惚，难以集中注意力。人们还往往会不由自主地产生对灾难情形的鲜明的回忆，这种回忆导致生理和心理上的应急反应（例如出汗，心跳加速，极度恐慌）。同时，有PTSD的人们会尽量的避免接触和提及他们所经历的灾难。他们会避免故地重游。他们的情绪通常会持续低落，并会对原来感兴趣的事务丧失兴趣。他们也可能把自己孤立起来，避免和他人交往。他们或许会表现得神情呆滞，对人对事反应迟钝。•以上的反应都是人类正常的应激机能。很多人的症状都会有所缓解。虽然很多症状将会持续一段时间，但是它们没有严重到影响正常工作和生活的地步。所以根据诊断标准，只有当足够多的症状在灾难一个月以后还持续出现，并且这些症状的严重程度已影响到了正常的生活，患者才可以被诊断为“创伤后应激心理障碍”。但是，有的人，特别是救援人员的症状可能会出现延缓。也就是说，他们可能会在灾难发生六个月或更长的时间之后才出现反应。他们也需要及时治疗和帮助。不良生活事件是否都会引发PTSD？•当人们遭遇地震、火灾、飞机失事、亲人死亡、不治之症等重大生活事件时，人们对应激事件出现“惊吓－否认－侵入－不断修正－结束”这样一个典型的心理反应过程。这是人们对生活事件的正常应对反应•只有当这种心理反应过程强烈时才属于病理性的。此时就易引发PTSD。发病率•据美国精神病协会(AmericanPsychiatryAssociation，APA)统计，美国PTSD的人群总体患病率为1～14%，平均为8%，个体终生患病危险性达3～58%，女性约是男性的2倍。德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1。3%，而阿尔及利亚研究结果显示高达37。4%，同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群，高达19%。•一般说来，不同的人群或个体，不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同。有研究表明，交通事故后，无论受伤与否，约25%的儿童会患PTSD，且缺乏父母关爱的青少年更易罹患本病。幼年期遭受过躯体或性虐待的儿童，10～55%成年后会患PTSD，50～75%患儿PTSD症状会一直延续到成年。青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。•根据美国“退伍军人管理研究”报告目睹越南战争时严重轰炸的幸存者约1/3有PTSD，主要症状是夜惊及殊死战斗场面的集中闪现，疲劳、焦虑、情绪爆发，难与人相处，还有注意力不集中，情感麻木。•据文献报道，九十年代的海湾战争引起的“海湾战争综合征”，部分军人也是PTSD症状。•2001年9月11日在美国发生了恐怖袭击之后，有42.2万美国人患上了PTSD。中国唐山大地震•中国唐山大地震破坏性极大，二十年后仍有2%幸存者存在PTSD症状，尤其是地震纪念日之前和纪念活动时，如电视、报纸消息都会引起他们强烈的创伤性体验，产生“触景生情式”的精神痛苦，激惹性增高，心惊肉跳，坐立不安，心跳加快，出汗，面色苍白，难于入睡或易惊醒，也极力避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所，情感麻木，与人疏远，社会性退缩，兴趣爱好减少等。•一般来讲，PTSD大多数病人1年内恢复，少数病人持续多年不愈成为持久的心理障碍。心理和躯体反应•PTSD的心理反应常表现为情绪极度激动、紧张和恐惧,常整夜不能入睡,处于惶惶惚惚之中,有时还会在睡眠中反复出现精神创伤时的境象,经历或目睹恐怖袭击的人群常会同时出现烦躁不安,压抑,悲伤,不能集中注意力,完全或部分丧失工作能力,并可出现心血管、消化、神经系统的躯体症状。其心血管反应可出现心绞痛、心肌梗死、心律失常、高血压以及呼吸困难等等。原有其他精神疾患的病人会再患PTSD吗？•可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患。例如Roca等报道，对129名主诉有记忆障碍的PTSD士兵(符合DSM-Ⅳ诊断标准)用临床询问量表(韦氏智力量表)以及症状自评量表(贝克抑郁量表、简明症状量表以及分离体验量表)分别检验患者的智能、记忆以及主观记忆方面的能力下降情况。结果发现:患者的记忆评分与智商、语言记忆指数等不相关，而与抑郁量表及简明症状量表等显著相关。提示PTSD患者主诉记忆障碍并不能真正反映记忆损害，相反它提示了共病情绪障碍的危险性。Engel等研究参加海湾战争的21224名美国士兵，其中诊断为PTSD的患者平均每人有617项躯体主诉，非PTSD患者仅112项主诉。Barry研究指出，约60%的PTSD患者至少共病国际睡眠障碍分类(TheInternationalClassificationofSleepDisorder)中的1种，或DSM-Ⅳ中的3种睡眠障碍。高自杀危险性•患者的自杀危险性远远高于普通人群，高达19%。这是因为PTSD患者不但具有自身的独特的症状学特征，还常常伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，某些患者其严重程度甚至达到合并诊断情绪障碍的标准：包括抑郁症、焦虑症等。此外，由于PTSD患者警觉水平的提高，使得患者对自身躯体健康状况的关注加强，并伴发严重的睡眠障碍，相关研究表面，约60％的PTSD患者至少共病国际睡眠障碍分类中的1种，或DSM-Ⅳ中的3种睡眠障碍。同时长期的精神紧张和失眠也会加重机体的生理负荷，增加了诸如高血压，冠心病，消化性溃疡，肿瘤和其他心身疾病的发病风险。这些躯体因素与心理因素相互作用的结果，往往会进一步降低PTSD患者对心理创伤和社会生活压力的应对能力，加深他们的主观绝望感，从而提高了他们的自杀风险。PTSD&Memory•PTSD的标志就是患者的记忆过程失调。•具体地说，患者们通常会有关于创伤的，紊乱和不完整的记忆。•当他们接触到一些能与创伤联系起来，于是能使他们回忆起过去创伤的一些东西，物体，人，或者是环境的时候，他们有时就会自动的，在精神上重新经历那次创伤。虽然有这些记忆回闪，他们仍然可能无法在意识中回忆起最初的创伤事件。•患者们也有可能会展示强烈的负面情感，比如说对于能使他们回忆起创伤事件的事物怀有剧烈的恐惧感，和持续性的逃避与这些事物相接触。•但是与他们对这些与创伤相联系的事物的高敏感度相比，他们对于生活中与那次创伤事件无关的事物的反应力和回应力都比较低。•PTSD的核心症状有三组：闯入性症状、回避症状和警觉性增高症状。•儿童与成人的临床表现不完全相同，且年龄愈大，重现创伤体验和易激惹症状也越明显。成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇;儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟等因素的限制常常无法叙述清恶梦的内容,时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。•Wilfred研究指出:儿童重复玩某种游戏是回现或闯入性思维的表现之一，应注意PTSD的可能性。[症状标准]1遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；2反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：①不由自主地回想受打击的经历；②反复出现有创伤性内容的恶梦；③反复发生错觉、幻觉；④反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年目等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；3持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕；4对与刺激相似或有关的