心内科常见介入手术及护理

滨医附院心血管内科张芳心内科常见介入手术及护理一、冠脉介入手术冠脉造影（诊断）介入治疗（PCI)（一）冠脉造影术（诊断）提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧枝循环状况等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案，是诊断冠心病最可靠的方法。方法用特形的心导管经股动脉、或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉及其主要分支显影。适应症1）胸痛似心绞痛不能确诊者。2）中老年病人心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。3）对药物治疗中心绞痛仍较重者，为明确冠脉病变情况及考虑介入性治疗或旁路移植治疗。禁忌证•感染性疾病，如感染性心内膜炎、败血症、肺部感染等；•严重心律失常及严重的高血压未加控制者；•电解质紊乱，洋地黄中毒；TIMI试验分级标准无血流灌注，闭塞血管远端无血流；0级I级造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；II级III级Coronaryarteryanatomy（二）经皮冠状动脉介入治疗（PCI)是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（1977年）、经皮冠状动脉内支架置入术（percutaneousintracoronarystentimplantation，1987年）、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术，2002年又应用药物洗脱支架降低了再狭窄，这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。其中，PTCA和支架置入术是冠心病的重要治疗手段。PCI术•经皮冠状动脉腔内成形术PTCA是用以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入诊疗的最基本手段。PTCAPTCAProcedurePre-PTCA:GuidewireinLesionDuringPTCA:BalloonInflatedPost-PTCA:BalloonDeflated•冠状动脉内支架安置术冠状动脉内支架置入术是将不锈钢或合金材料制成的支架置入病变的冠状动脉内，支撑其管壁，以保持管腔内血流畅通。是在PTCA基础上发展而来的，目的是为了防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，以保证血流通畅。•稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人。适应证•有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的病人。•介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄者。适应证•急性心肌梗死证适应直接PTCA1）直接PTCA：发病12h以内属下列情况者：①ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞（影响ST段的分析）的心肌梗死；②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMIⅡ级。•急性心肌梗死适应证2）补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低，冠状动脉造影显示TIMI0~Ⅱ级血流者。3）溶栓治疗再通者的PCI：溶栓治疗成功的病人，如无缺血复发表现，7~10天后根据冠脉造影结果，对适宜的残留狭窄病变行PCI治疗。•主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人。•稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时ST段压低＞1mm，持续时间＞20min，或血肌钙蛋白升高的病人。适应证冠脉造影：LCD中段100%堵塞LAD100%堵塞LCD中段进行球囊扩张后送入支架支架植入后护理术前护理•向病人及家属介绍手术的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时手术前夜口服地西泮5mg，保证充足的睡眠。术前护理•指导病人完成必要的实验室检查（血尿常规、血型、血凝、电解质、肝肾功能）、胸片、超声心动图等。术前护理•术区备皮及清洁皮肤。•造影剂碘过敏试验。•训练病人床上排尿。术前护理•穿刺股动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况并标记。•指导病人衣着舒适，术前排空膀胱。•术前禁饮食。术前护理•择期PTCA者术前口服肠溶阿司匹林和氯吡格雷；•直接PTCA者尽早顿服肠溶阿斯匹林300mg和氯吡格雷600mg。术前护理拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验。留置套管针，应避免在术侧上肢。①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；②嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白③松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，即Allen试验阴性，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环；反之为阳性。术中配合•严密监测生命体征、心律、心率变化，准确记录压力数据，出现异常及时通知医生并配合积极处理。术中配合•心理护理，缓解紧张焦虑情绪。•维持静脉通路通畅，准确及时给药。•准确递送所需各种器械，完成术中记录。•备齐抢救药品、物品和器械。术中配合•重点监测导管定位时、造影时、球囊扩张时及有可能出现再灌注心律失常时心电及血压的变化。术后护理•心电血压监护24小时；•即刻做12导联心电图；术后护理•穿刺处加压包扎，砂袋压迫2～4h。•术侧肢体制动12h，24h后嘱逐渐下床活动。术后护理•检查足背动脉搏动情况，比较两侧肢端的颜色、温度、感觉与运动功能情况。观察穿刺点出血与血肿情况。术后护理•多饮水，加速造影剂的排泄；及时进食，预防迷走反射。术后护理•指导病人合理饮食；•卧床期间加强生活护理；•抗凝治疗时注意观察有无出血倾向；术后护理•术后负性效应的观察与护理•腰酸、腹胀•穿刺血管损伤的并发症•尿潴留•血管迷走反射•造影剂反应•心肌梗死前臂骨筋膜室综合症发生率:较少见，较严重血管并发症原因:前臂血肿发展到引起骨筋膜室压力增高,导致组织压上升，使血管受压，血液循环障碍，肌肉、神经组织严重功能障碍，甚至引起肌肉和正中神经发生缺血和坏死。前臂骨筋膜室综合症表现前臂肌肉组织张力增高，有压痛伸拇指、食指无力，被动运动时疼痛明显有时存在感觉麻木前臂骨筋膜室综合症可能的严重后果：肢体功能丧失、坏死、截肢前臂骨筋膜室综合征处理:缓解疼痛、预防感染压迫止血、肢体制动、抬高肢体严察肢体血运、感觉和运动状况停用肝素高渗性脱水，50%硫酸镁冷敷减压减张术：针刺放血、切开血管迷走反射：原因：包扎过紧、伤口疼痛会引发，表现：恶心、呕吐、面色苍白、大汗，伴有心律、血压下降。措施：加快输液速度，心率缓慢者用阿托品0.5~1mg静脉注射。血压较低者用多巴胺3~5mg静脉注射，血压会慢慢恢复。术后护理•观察术后并发症：心律失常、空气栓塞、出血、感染、心包填塞等。术后护理•口服抑制血小板聚集的药物，定期监测血小板、出凝血时间的变化；•出院后继续服用药物，以巩固疗效，预防再狭窄发生。二、心导管射频消融术radiofrequencycatheterablation，RFCA射频消融术是治疗心律失常的一种导管治疗技术。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部的心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度（46～90℃）后，使特定的局部心肌细胞脱水、变形、坏死，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。•预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率。•房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性期前收缩和室性心动过速呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者。适应证•发作频繁和（或）症状重、药物治疗不能满意地控制的心肌梗死后室速。•不适当窦速合并心动过速心肌病。•顽固性心房扑动。近年来特发性心房颤动也逐渐成为适应证。适应证方法首先行心腔内电生理检查以明确诊断并确定消融靶点。选用射频消融导管引入射频电流。消融左侧房室旁路时，消融导管经股动脉逆行或股静脉经房间隔置入；消融右侧房室旁路或改良房室结，大头导管经股静脉置入。确定电极到位后，能量5~30W放电10~60s。重复电生理检查，确认异常传导途径或异位兴奋灶消失。方法标测电极射频导管护理术前护理•基本同冠脉介入术术，另外需注意几点：•术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。不做碘过敏试验•常规12导联心电图检查，必要时进行食道调搏、Holter等检查。术中配合•严密监护病人血压、呼吸、心率、心律等变化，密切观察有无心脏压塞、心脏穿孔、房室传导阻滞或其他严重心律失常等并发症，并积极协助医生进行处理。术中配合•做好病人的解释工作，如药物、发放射频电能引起的不适症状，或由于术中靶点选择困难导致手术时间长等，以缓解病人紧张与不适，帮助病人顺利配合手术。术后护理•描记12导联心电图。•观察术后并发症：房室传导阻滞、血栓与栓塞、气胸、心脏压塞等。三、心脏起搏治疗概况1958年瑞典胸外科医生AkeSenning置入第一台全埋置式心脏起搏器，距今已有40余年人工心脏起搏已经成为病窦综合征和房室传导阻滞所致症状性心动过缓唯一的标准治疗方法近10年来发展迅速，临床适应证不断拓宽心律失常器械治疗新指南更新的要点主要包括以下内容：用于治疗心动过缓的植入性永久起搏器用于治疗心力衰竭的心室再同步化起搏器——CRT用于防治恶性室性心律失常的植入性转复除颤器——ICD全世界每年有40多万患者植入心脏起搏器，而我国每年仅有植入1万例，主要原因：1．医生对心脏起搏器适应症的定义及其意义的理解不深刻，有时根据自身技术水平来向患者解释；2．患者对心脏起搏器的了解甚少，这方面知识普及工作不够；3．患者的经济承受能力限制。国内起搏器应用现状国内仅2～3％有适应证的患者得到起搏治疗3%97%每年全国起搏器置入约1.9万例未置入置入概念一、定义：人工心脏起搏是一种利用电子仪器，通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。组成：由脉冲发生器和起搏电极导线和电源三部分组成。窦房结心脏的“天然起搏器”休息时心率在60-100次/分窦房结(SANode)接受来自窦房结的脉冲将脉冲传递到希氏束-浦金野系统如果窦房结未能发放脉冲，房室结则释放40-60次/分的脉冲房室结(AVNode)房室结希氏束将脉冲传导至心室房室交界组织:心率在40-60次/分希氏束浦肯野纤维束支分支和浦肯野纤维使脉冲在心室内扩散，引起收缩提供“逸搏心律:心率在20-40次/分浦肯野纤维网起搏器的分型及功能概述分代类型时间基本功能第一代第二代第三代第四代固律型按需型生理型自动化1958年1968年1977年1992年起搏起搏、感知起搏、感知、各种生理性功能如房室顺序起搏、频率应答等起搏、感知、各种生理性功能、自动化功能起搏器的分类一、根据心脏起搏器应用的方式分为：①临时心脏起搏：采用体外携带式起搏器；②植入式心脏起搏：起搏器一般埋植在病人的左上胸部或右上胸部（偶尔植入其他部位如腹部）的皮下组织内。临时起搏器植入式心脏起搏器永久起搏器的特征大小：如男式手表重量：20-80克外壳：钛金属寿命：10年左右控制：程控仪遥控起搏器的分类二、根据起搏器电极导线植入的部位分为：（1）单腔起搏器：只有一根电极导线植入一个心腔。常见的有VVI起搏器（电极导线植入右心室）；（2）双腔起搏器：两根电极导线分别植入心房和心室，进行房室顺序起搏。（3）三腔起搏器：三根电极导线分别植入右房+双室三腔起搏器治疗心力衰竭。ICHD起搏器五位字母代码命名---（心脏病学会国际委员会）位置ⅠⅡⅢⅣⅤ功能起搏心腔感知心腔反应方式程序控制抗心动过速功能功能代VVTPB码AAIMN字DDDRS符OOOE适应证一、临时起搏器：适用于急需起搏、房室传导阻滞有可能恢复；需“保护性”应用的病人。临时起搏器适应症：1.急性心肌炎伴严重传导阻滞、严重心动过缓伴阿-斯综合征发作者。2.急性心肌梗死合并：室内双支或三支传导阻滞、Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞以及高度或完