肺部肿瘤

呼吸系统第十二节肺肿瘤2020/2/2812020/2/282细支气管肺泡癌---空泡征肺癌—血管连接或血管集束征胸膜凹陷征—病理证实为结核球2020/2/283学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：⒈掌握肺癌的大体分型、组织学类型⒉掌握中心型肺癌、周围型肺癌、弥漫型肺癌的影像学表现⒊掌握肺转移瘤的影像学表现⒋熟悉肺良性肿瘤的影像学表现2020/2/284肺部肿瘤分类１原发性primary：良性benign错构瘤支气管腺瘤平滑肌瘤等恶性malignant：98%为原发性支气管肺癌。癌carcinoma最多见肉瘤sarcoma罕见2转移性metastasis:2020/2/285肺的良性肿瘤错构瘤支气管腺瘤其他良性肿瘤肺肿瘤之一2020/2/286错构瘤错构瘤(hamartoma)不属于真性肿瘤，而是肿瘤样病变，系中、内两胚层发育异常而形成。一病理与临床：根据发生的部位，以肺段为界，错构瘤分为周围型及中央型。周围型较多见，在肺内形成结节或肿块。中央型阻塞支气管引起阻塞性肺炎和肺不张。组织学周围型主要由软骨组织构成并混杂有纤维结缔组织、平滑肌和脂肪等组织。中央型则以脂肪成分较多。2020/2/287周围型错构瘤较小时无任何症状因体检偶然发现。较大肿瘤偶尔可引起咳痰、咯血，并引起气短等压迫症状。中央型错构瘤主要临床表现为阻塞性肺炎而引起的咳嗽、咳痰、发热及胸痛。从临床及影像学表现均类似肺内炎症，较小的中央型错构瘤很少有临床表现。2020/2/288二影像表现：周围型平片见肺内孤立结节或较大肿块。边缘清楚无明显分叶。部分病灶内有钙化，典型者呈爆米花样。中央型引起阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。周围型错构瘤CT表现为肺内结节，直径多在25mm以下，少数可大于50mm。瘤体内有斑点或爆米花状钙化，部分病变内有脂肪密度。CT值为-90～-40HU。多数病灶边缘清晰光滑，也可轻度凹凸不平或不规则状。CT增强绝大多数病灶无明显强化，动态增强扫描时间一密度曲线无上升性改变。2020/2/289中央型错构瘤CT显示相应支气管腔内的肿瘤结节，边缘光滑清楚。结节附着处的支气管壁无增厚，肺段支气管的错构瘤仅表现为支气管截断。病变支气管远端肺组织呈阻塞性肺炎或肺不张。螺旋CT多平面重建可从支气管长轴方向显示病变与支气管的关系。2020/2/28102020/2/2811肺错构瘤2020/2/2812三鉴别诊断：周围型错构瘤边缘光滑，清楚，有钙化及脂肪密度可与周围型肺癌区别，尤其是脂肪密度有重要诊断意义。而无钙化及脂肪的错构瘤有时不易与肺癌区别，需经皮穿刺活检确诊。中央型错构瘤需要与中央型肺癌鉴别，错构瘤无肺门肿块，无淋巴结转移，与一般肺癌易鉴别，但不易与早期肺癌区别，往往需经支气管镜活检。2020/2/2813支气管腺瘤一病理与临床：支气管腺瘤可发生在主支气管、肺叶或肺段支气管内。组织学主要分为粘液表皮样瘤和囊腺瘤。以30～50岁多见。主要临床表现为咳嗽、咯血、胸痛，病程较长。2020/2/2814二影像表现：X线见支气管阻塞引起的肺炎或肺不张。CT见相应支气管腔内结节或息肉样影，边缘光滑清楚。支气管阻塞可引起肺不张或阻塞性肺炎。远端还可发生阻塞性支气管扩张，扩张的支气管内粘液栓塞形成分支状或柱状的液性密度影，支气管粘液栓塞的横断面呈结节状影。2020/2/2815女性26岁，胸部常规体检发现异常3天。2020/2/2816三鉴别诊断：支气管腺瘤与中央型肺癌的管腔内结节或支气管内错构瘤的CT表现相似，定性诊断困难。多需行支气管镜检活检。2020/2/2817肺内其他良性肿瘤肺内其他良性肿瘤均罕见。包括脂肪瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤等。肿瘤可发生在大支气管或肺内。位于支气管内的有咳嗽、咯血、发热及胸痛等症状。肺内肿瘤一般无明确临床表现，较大的肿瘤可引起胸闷、气短等肿瘤压迫症状。2020/2/2818发生在较大支气管内的肿瘤引起阻塞性改变。CT显示支气管内的结节及相关影像；肺内肿瘤呈孤立结节病灶，软骨瘤可发生钙化。肺内良性肿瘤需与周围型肺癌相鉴别，肺癌的边缘模糊、分叶征、胸膜凹陷征及生长速度快，可资鉴别。大支气管内的肿瘤与中央型肺癌鉴别困难，需行支气管镜检查。2020/2/2819肺癌肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。X线平片是肺癌首选的检查方法。CT用于鉴别诊断及分期，也是确诊的重要方法。MRI用于肺癌对胸壁及纵隔等结构侵犯的诊断。肺肿瘤之二2020/2/2820一病理与临床1．组织学类型：根据光/电镜观察，结合免疫组织化标记，按照组织发生和分化情况，可将肺癌分为：(1)来自支气管表面上皮的癌：包括鳞状上皮癌、腺癌、鳞腺癌和大细胞癌。(2)来自神经内分泌细胞的癌：包括高分化的类癌中分化的不典型类癌和低分化的小细胞癌。(3)来自细支气管clara细胞和Ⅱ型肺泡细胞的细支气管肺泡癌。2020/2/2821非小细胞肺癌——占肺癌的80%：鳞癌：占40%，中心型为主，生长慢，转移晚，中心易坏死，80%为男性——吸烟并发症。腺癌：占30%。周围型多，女性发病率高于男性。转移早。细支气管肺泡癌为其亚型。复合癌：腺鳞癌。罕见。大细胞未分化癌：少见，外围型。易早转移。2020/2/28222．大体病理类型：(1)中央型肺癌：根据其生长方式分以下三种：①管内型：②管壁型：③管外型：(2)周围型肺癌：主要为细支气管肺泡癌和腺癌，肺上沟瘤是指发生于肺尖部的周围型肺癌，并与脏层胸膜接触，又称为肺尖癌。(3)弥漫型肺癌：多为细支气管肺泡癌。原发病灶不明确而沿支气管或淋巴管蔓延的肺癌。癌组织若主要沿肺泡壁蔓延则呈肺炎样；若主要沿淋巴管蔓延则为小结节或粟粒状。2020/2/28233早期肺癌和进展期肺癌：早期中央型肺癌：肿瘤局限于支气管腔内、或支气管壁内浸润生长，未侵及周围肺实质，并且无转移者。病理上分为原位癌、腔内型和管壁继发性。早期周围型肺癌：是指瘤体直径为2cm或以下、并且无转移者。进展期肺癌：包括中、晚期肺癌，肿瘤体积较大，或有转移。2020/2/28244肺癌转移的常见部位有肺门及纵隔淋巴结；肺内血行转移为单或多发结节；胸膜转移致胸腔积液和胸膜结节；胸壁转移引起肿块及肋骨破坏；心包转移积液。还可转移到脑、骨和肝脏等部位。支气管肺癌表现为咯血、刺激性咳嗽和胸痛。间断性痰中有血丝是本病最重要的临床表现或早期肺癌的唯一表现。中央型肺癌的临床症状较周围型明显出现的早。部分周围型肺癌无任何临床表现而在体检时偶然发现。2020/2/2825肺癌转移后出现相应症状和体征。胸膜、肋骨或其他部位的骨转移…肿瘤侵犯上腔静脉引起上腔静脉阻塞综合征。侵犯喉返神经…肿大淋巴结压迫食管…脑转移引起头…肺上沟瘤可引起…侵犯臂丛神经、迷走神经，侵犯交感神经，Horner综合征…小细胞癌可有内分泌症状如cushng综合征、甲状腺功能亢进等。2020/2/2826㈠中心型肺癌【影像学表现】X线：•肺门增大、密度增高和肺门区肿块•局限性肺气肿、阻塞性肺不张CT：•支气管壁增厚、管腔变窄、闭塞•肺门肿块，常伴阻塞性肺炎或肺不张，典型者呈“S”•纵隔结构受侵，血管受压、移位、变窄、闭塞•纵隔淋巴结增大等转移征象2020/2/2827进展期出现支气管阻塞征象：①阻塞性肺气肿：局限性肺叶段的过度充气状态。此种情况往往维持时间很短，故较难见到。②阻塞性支气管扩张；肺叶或肺段范围内的带状及条状阴影，呈手套状密度增高影时称为“手套征”。③阻塞性肺炎：渗出不易吸收或吸收后短期复发为特点。④阻塞性肺不张：右上叶肺不张时，肺叶体积缩小并上移，其下缘与下凸的肺门肿块相连，形成横置s状称横“s”征。其他的不张肺叶往往与肺门肿块同时存在。使肺门影密度增高增宽或有肿块突出。2020/2/28282020/2/28292020/2/28302020/2/28312020/2/28322020/2/2833右下叶中央型肺癌（图）2020/2/2834增强扫描：右肺门肿块有强化右下叶中央型肺癌（图）2020/2/2835冠状位重建：右下叶支气管狭窄，周围有肿块右下叶中央型肺癌（图）2020/2/2836a肺窗，b纵隔窗：左上叶肺不张b左上叶中央型肺癌（图）2020/2/2837中央型肺癌CT表现图A、B肺门肿块，管腔狭窄，管壁增厚(↑)，纵隔内淋巴结肿大(↑)。图C支气管内肿块阻塞并左下肺不张ABC2020/2/2838支气管狭窄,管壁增厚,阻塞性肺不张2020/2/2839左上叶中央型肺癌双侧肾上腺转移2020/2/28402020/2/28412020/2/28422020/2/2843CT检查可发现支气管内的结节。支气管管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。肺门肿块边缘较为光滑清楚，可有浅分叶。其密度均匀，有的肿块内有钙化，多为肺癌发生前的肺门淋巴结原有的钙化，吸烟所致鳞癌病灶内可有沙砾状钙化。增强扫描可见肺不张内的肿块轮廓，其密度较不张的肺低。2020/2/2844增强扫描还能显示不张肺内的“粘液支气管征”:肺不张内有条状或结节状低密度影，为支气管内潴留之粘液，因不增强而呈低密度，周围不张的肺组织增强较明显。阻塞性支气管扩张表现为柱状或带状高密度影从肺门向肺野方向分布，近端相互靠近，形似手套。阻塞性支气管扩张常合并炎症或轻度肺不张。2020/2/2845阻塞性肺炎2020/2/28462020/2/28472020/2/2848胸内淋巴结转移引起肺门及纵隔淋巴结肿大。可为单或多组肿大。亦可相互融合成较大肿块。增强检查淋巴结强化不如血管明显可资鉴别。从淋巴引流途径看，左下肺癌可以转移到右肺门淋巴结，而右下肺癌一般不可能转移到左肺门。胸腔积液多为胸膜转移表现，其量多少不等。CT增强可显示肿瘤对血管（如肺动、静脉，上腔静脉）受侵犯的程度。2020/2/2849MR用于分辨掩盖于阻塞性肺不张内的肺门肿块。T2WI不张肺信号强度高于肿块。增强检查，T1WI不张肺增强比肿瘤明显。MR有助于肿瘤与放疗后肺纤维化的鉴别，肺癌为长T1长T2而肺纤维化在T1和T2信号均较低。MRI有助于肺癌的分期，易于发现肿大淋巴结，增强检查易确定胸壁受侵情况。MR血管成像是判断胸部血管受侵的重要方法。2020/2/2850左上叶中央型肺癌--上叶不张2020/2/2851肺癌淋巴结转移2020/2/2852（二）周围型肺癌：早期周围型肺癌平片表现为肺内结节影，其内可有小的透光区，称为空泡征。可见分叶征，边缘毛糙、模糊，胸膜凹陷征。进展期特点：①肿瘤密度多较均匀。较大肿瘤内易发生坏死液化形成空洞。肺癌空洞的特点为洞壁多较厚而不均，内缘凹凸不平，可形成壁结节，洞内少见液平；少数为薄壁空洞。空洞性肺癌以鳞癌多见。②多数肺癌的边缘呈凹凸不平的分叶状轮廓．称为分叶征。2020/2/2853肿瘤肺门侧的凹陷称为脐凹征或癌脐，为癌的供血血管进出部位。多数肿瘤边缘毛糙，有毛刺，或模糊，此征象以腺癌多见，部分肺癌边缘清楚而无毛刺。③肿瘤侵犯支气管引起阻塞性肺炎或肺不张。瘤体内的瘢痕组织牵拉邻近的脏层胸膜引起胸膜凹陷征，表现为肿瘤与胸膜间的线形或幕状影，也可为星状影。胸膜凹陷征以腺癌和细支气管肺泡癌多见。肿瘤侵犯邻近胸膜引起局部胸膜增厚。2020/2/2854④转移则表现为肺内多发结节或弥漫粟粒结节阴影。癌性淋巴管炎为局部的网状及小结节状阴影。其他X线所见为肺门和纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜结节及心包积液等。骨转移可引起胸椎及肋骨破坏．肺尖癌较常引起第1～3胸椎及肋骨的破坏。2020/2/2855早期周围型肺癌需HRCT检查：①空泡征：结节内小的透光区．约2mm左右。含气支气管像或细支气管像是结节内的纤细条状含气影。这两种征象多见于细支气管肺泡癌和腺癌。2cm左右的肺癌若有钙化则多呈斑点状，一般认为是在肉芽肿基础上发生的瘢痕癌。②肺癌边缘毛糙为常见征象，表现为边缘细小的毛刺。分叶征较多见。③胸膜凹陷征是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影，以腺癌和细支气管肺泡癌多见。④有的可见血管与肿瘤相连（血管连接）颇具特征性。2020/2/2856⑤增强扫描CT值比平扫增加20～100Hu以上，一