康复病历

康复病历康复教研室谢芹康复病历的分类按医疗部门分住院康复病历门诊康复病历社区康复病历按病历性质分综合康复病历分科康复病历专科病历病历的格式与内容一般情况病史主诉现病史既往史体格检查实验室检查诊断与诊疗计划（问题小结与康复计划）家族史个人生活、职业、心理、社会生活史一般情况姓名性别出生日期民族籍贯职业婚姻情况文化程度入院日期病史采集日期病史陈述者病史可靠性家庭住址工作单位主诉症状＋时间突出患者最关注的症状或问题康复病历突出功能障碍现病史时间原因主要症状与功能障碍的描述程度与影响治疗与康复经过功能障碍的影响单一的障碍还是复合的障碍对日常生活的影响对职业工作的影响对学习能力的影响对社会生活的影响功能障碍的影响程度Ⅰ级完全不能自理Ⅱ级部分不能自理1、需他人辅助2、需他人从旁协助3、要使用假肢器具辅助Ⅲ级完全自理既往史平素健康状况、体质情况生长发育情况传染病史、过敏史、手术史、外伤史系统回顾家族史个人史（出生地、居住地、生活方式、烟酒嗜好、居住条件）社会生活史（家庭生活、婚姻状况、邻里关系）心理史职业史体格检查生命体征(T、P、R、Bp)一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况）皮肤粘膜、淋巴结头部（头颅、眼、耳、鼻、口）颈部（抵抗、甲状腺）胸部心、肺腹部肛门、直肠、外生殖器脊柱、四肢神经系统检查语言、认知、精神、情绪颅神经反射（浅反射、深反射、病理反射）感觉（浅感觉、深感觉）肌张力肌力肌围度功能检查偏瘫功能检查日常生活活动检查高级脑功能检查康复体格检查的目的寻找导致功能障碍的器官组织缺陷寻找继发性功能障碍评估残存的能力，明确康复训练的重点和目标问题小结和康复计划S——subjectivedataO——objectivedataA——assessmentP——plan康复病历的特点以残疾为中心是功能评估的病历是综合评估的病历跨科性评估的病历认识预测构思三期评定的特点计划实施小结完整的病历档案病案首页出院小结住院病历病程记录（首次病程记录、评价记录）实验室检查单医嘱PT科、OT科、语言科等评价与训练记录要求病历的格式和内容康复病历的特点PT、OT分科病历的书写