构建护理流程

构建护理流程詹陈菊护理流程•人本位整体护理的内涵如此丰富，我们如何在护理实践中将其真正实现？这就需要一个专业化、系统化的护理流程来加以保障和落实。这种人本位整体护理流程是全部护理工作中最有价值的核心内涵，也是目前我国护理最薄弱的环节。•首先进行评估，将评估结果报告医生，根据评估结果和医嘱制定护理计划，并按计划实施，实施之后再评估，如此形成一个循环反复的流程环。护理流程的步骤评估计划实施报告一、评估：顺藤摸瓜评估在假设的范围内进行判断了解比较假设判断将病人信息和正常值进行比较，看这些数值是否在正常范围内比较的基础上提出假设内容包括：症状、病史、体征、功能、认知、心理、社会、诊断、医嘱以及检查结果了解•了解的内容看起来繁杂但在实际工作中并不需要样样都要去了解，而是应该在观察到病人出现反应时，根据自己的专业判断来确定需要了解的方向，选择重点内容进行了解。了解•了解的内容会因病、因人、因时间的不同而有所不同。•病人常常不能顺畅地表达疾病的反应和过程，有的病人因心理问题不愿表达，或疾病不能表达，或因知识能力不会表达。这就需要我们运用一切专业知识和经验去主动了解病人。了解的内容•症状是与伤病相关的病人的主观感受•病史是产生伤病感觉的经过•体征是身体与伤病相关的客观表现，是第三者可以测量观察到的了解的内容•体征是身体与伤病相关的客观表现，是第三者可以测量观察到的。功能指运动、生活、工作的能力。无论针对哪种功能，其中一个非常重要的指标是肌肉力量的评估。了解的内容•认知是指病人对自己所患疾病及诊治方法的了解和判断。错误的认知还会导致病人拒绝必要的检查和治疗。了解的内容•心理主要指病人的情绪状态和行为特征，如病人对疾病的态度是乐观倾向还是悲观倾向。了解的内容•社会影响也是一项需要了解的内容，包括家庭、生活、工作、社会关系等状态。社会关系的远近亲疏也会对治疗产生影响。•以上对病人的症状、病史、体征、功能、认知、心理、社会等的了解都是需要护士独立完成的项目。除此之外，护士还需要了解医生给病人下达的诊断、医嘱，以及辅助检查的结果。了解的内容•首先是诊断，诊断是对病人伤病的部位和性质的诊断。护士了解诊断的目的就在于确定需要了解的内容。医生对病情的诊断，可以帮助护士迅速地聚焦到需要重点了解的项目上，而不是仅仅观察和评估一般状态和生命体征。了解的内容•其次是医嘱，医嘱是医生下达的检查和治疗的指令。护士了解医嘱的目的，一是准确执行，二是确定观察医嘱执行后的效果和潜在副作用，三是根据医嘱确定教育指导病人的内容。了解的内容•最后是辅助检查结果。虽然化验检查项目不是由护士决定并完成的，但她要了解检查的结果，了解的信息越多，对病人进行判断的时候依据也就越多；证据越多，判断的准确性就越高。•如上所述，症状、病史、体征、功能、认知、心理、社会、诊断、医嘱以及检查结果都是护士需要了解的内容，看似包罗万象，护士通过什么方法才能全面地了解呢？一句话概括，就是“看、问、查”。方法：看看病历看记录看病人看医嘱方法：问比较•将病人信息和正常值进行比较，看这些数值是否在正常范围内。•将各种信息按时间顺序前后比较。假设•在比较的基础上提出假设。病情证据和假设比较表假设病人反应脉搏加快尿量减少口唇变白右大腿增粗疼痛××焦虑××曲马朵×出血××××脱水×××判断•对提出的假设进行排序和排除。仅靠支持证据尚不能做出最后的判断，还要进一步寻找排除证据。二、报告：及时准确报告•护士已经了解了病情的反应并作出了判断，接下来就要向医生报告。护士不但要掌握关键性证据，还要提出自己的判断。一名出色的护士，除了向医生报告病人的反应和自己的判断之外，还可以进一步提出建议。三、计划：全面个性计划•护士对病人做出的护理诊断，并制订护理计划。制订护理计划要依据已经做出的护理诊断以及医生下达的医嘱。计划治疗处置计划全面早期了解功能训练计划心理护理计划教育指导计划生活护理计划护理计划是一个行动方案，具体的行动内容涉及护理工作的方方面面。治疗处置计划•依据病人的生活自理能力。自理能力的依据包括：伤病部位的耐受程度、生命体征、肌肉力量、关节活动度、疼痛评分以及病人对自己疾病和康复的认知等。生活护理计划5、疼痛评分4、关节活动度3、肌肉力量6、病人的认知1、询问责任医生2、看生命体征了解伤病部位的耐受程度，因为只有责任医师最了解伤病部位的情况并能做出最专业的判断教育指导计划•术前指导对病人进行教育指导的作用不仅仅是解除病人的心理问题，更重要的是术后的顺利康复需要病人的配合不仅仅是针对治疗的程序进行讲解，还要对治疗可能产生的副作用或不适感作充分沟通心理护理计划•针对患者的心理问题进行指导。手术治疗与保守治疗优劣比较表手术治疗保守治疗疼痛时间560卧床并发症少多终身残疾极少极多费用短期少、长期少短期少、长期多生活恢复快慢工作恢复快慢功能训练计划•治疗或手术后需要执行的，但手术前就要通过教育指导提前告知病人，手术后根据病人每天的检查评估结果确定相应的功能训练计划。全面早期了解•是指护士要了解病人的症状、体征及其变化。四、实施：边做边看实施•在实施护理计划的过程中，需要关注医疗误差。•在实施护理方案时一定要密切观察和保护病人。•在实施护理计划之后，还要观察效果，以进一步地全面早期了解病人的感受和病情的变化趋势。•一个完整的护理流程并不是到此结束，而是循环反复，再回到了解病情，继续观察，直到病人出院。