腹膜后腔

腹膜后腔retroperitonealspace境界位于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间.上界为膈,经腰肋三角和后纵隔相通.下界为骶骨岬,与盆腹膜后腔相续.两侧向前外和腹膜外腔相通.层次由浅至深分3层.1.胰和十二指肠为主.胰中部上缘有腹腔干及其分支等前行,胰下缘与十二指肠间有肠系膜上A.V等,十二指肠水平部下方为肠系膜下A.V等.2.正中部—十字行血管架,腹主A和下腔V纵行,肾A.V横行,睾丸(卵巢)A.V斜向外下.大血管周围有植物性神经节和丛.两侧部—肾,肾上腺和输尿管.3.深层—腰椎前有胸导管、乳糜池等,腰椎旁为腰升V、交感干及其分支.胰pancreas位置:网膜囊后方,横跨第1-2腰椎前方.体表投影:上、下缘分别在脐上10cm、5cm.分部和毗邻:1.胰头被十二指肠环抱,向左突出与肠系膜上A.V后方的为钩突.此处有胰的小V汇入肠系膜上V.胰十二指肠切除术要仔细处理.胰头前为横结肠系膜根,后方为下腔V、右肾V和胆总管.肿大的胰头可压迫胆总管、门V、十二指肠.2.胰颈位胃幽门部后下方,后面有肠系膜上V,通过并和脾V合成门V.此部无胰的小V,可在胰的上下缘剥离,以切断胰(常在肠系膜上V左侧).3.胰体长,横过第1腰椎前方,前隔网膜囊邻胃,胃癌或胃后壁溃疡常与胰粘连.后有腹主A、脾V、左肾、左肾上腺.上缘为腹腔干和腹腔丛,脾A左行.4.胰尾末端达脾门.脾切除时慎勿损伤胰尾.胰胰管位胰实质内,自胰尾贯穿胰全长,在胰头右缘和胆总管合成肝胰壶腹,经十二指肠大乳头开口于十二指肠腔.副胰管位胰头上部,引流胰头前上部胰液,开口于十二指肠小乳头.胰的动脉胃十二指肠A→胰十二指肠上前、后A胰头肠系膜上A→胰十二指肠下A前、后支胰背A,(左支)胰下A脾A胰支(4-6支)胰颈和胰体胰尾A胰尾胰的淋巴回流到胰上、下LD和脾LD,再注入腹腔LD.肾kidney位置肾位脊柱两侧,贴附于腹后壁.与椎骨和肋的关系:右肾上端平T12,下端平L3,第12肋斜过其后面上部.左肾上端平T11,下端平L2,第12肋斜过其后面中部.肾门的体表投影:腹前壁—第9肋前端.腹后壁—第12肋下缘和竖脊肌外缘的夹角.肾区或脊肋角.肾邻接上方:肾上腺.内下:肾盂和输尿管.内侧:右肾—下腔V(手术时注意保护).左肾—腹主A.内后:腰交感干.前:由上而下左肾—胃后壁、胰(手术时注意保护)、空肠袢和结肠左曲.右肾—肝右叶、结肠右曲.十二指肠降部(偏内,手术时注意保护).后:上部隔膈邻胸膜腔(切除第12肋时,注意保护胸膜).下部为肋下血管神经,腰大肌和生殖股N,腰方肌和髂腹下N、髂腹股沟N.肾门和肾蒂肾门肾内侧缘中部的凹陷.肾门深入肾实质围成的腔隙为肾窦.肾蒂出入肾门的结构总称.前→后:肾V、肾A、肾盂.上→下:肾A、肾V、肾盂.肾A行程的变异:跨越肾V.压迫肾V,肾V血流受阻,压力升高,动脉血供也相对减少,站立位时更明显.可能是体位性高血压的原因.肾动脉和肾段肾A第1-2腰椎水平起自腹主A侧壁,经肾门入肾.右肾A较长,横行于下腔V后方.1支85.8%,2支12.57%,3支1.63%.肾A前干上段A、上前段A、下前段和下段A(1级)后干后段A(2级)(3级)每一段肾A供给的肾实质区域,即肾段.共5段.各段A间无吻合,血流受阻时会坏死.副肾动脉定义不经肾门入肾的动脉称副肾A,部位大多经肾的上、下端,分别称上、下极A.出现率28.7%.起始肾A63%,腹主A30.6%或腹主A和肾A夹角.意义上、下极A与上、下段A供血区一致,手术时应足够重视,以免损伤.偶尔右肾下极A起点低,越下腔V和输尿管前方到下极,与肾A主干形成下腔V周围动脉环.肾切除术时,如集束结扎肾蒂,会形成一嵌闭环,压迫下腔V和输尿管.肾静脉肾内V广泛吻合,无节段性.肾V多为1支,少数2-3支(多见于右侧).右肾V无属支.左肾V的属支:左肾上腺V和左睾丸(卵巢)V,且和周围的V吻合.门脉高压症时,可作大网膜包肾术分流.半数左肾V和左腰升V吻合.左肾V→左腰升V→腰V→椎V丛→颅内V窦是左肾和左睾丸(卵巢)恶性肿瘤颅内转移途经.肾的被膜由外向内3层:1.肾筋膜分前后2层.在肾下方不融合,与直肠后间隙相通,经此可在骶骨前作腹膜后充气造影.肾也可由此下垂.2.脂肪囊成人厚约2cm.3.纤维囊易从肾表面剥离.肾上腺suprarenalgland位置肾的上方,脊柱两侧,平11胸椎.形态左侧半月形,右侧三角形.动脉膈下A→肾上腺上A腹主A→肾上腺中A肾A→肾上腺下A静脉左肾上腺V→左肾V右肾上腺V→下腔V右肾上腺V短,手术结扎时注意保护下腔V.输尿管ureter腹部行程:贴腰大肌表面下行,在腰大肌中点有睾丸(卵巢)血管斜过其前方.邻接:右输尿管—前邻十二指肠降部,升结肠、回结肠和睾丸血管.右髂窝内近回盲部和阑尾,阑尾炎可引起尿液中出现血细胞或脓细胞.左输尿管—前为十二指肠空畅曲,降结肠和睾丸血管.近左髂窝处有乙状结肠及其系膜跨过.升降结肠手术时要保护输尿管.变异:异位于下腔V或髂总A后方,易受压而梗阻.双肾盂双输尿管.血供:多源性,在其内侧进入管壁.狭窄:输尿管第1,2狭窄在腹段上下端.腹主动脉abdominalaortaT12水平续自胸主A,沿脊柱左前方下行,L4分为左、右髂总A.脏支:不成对—腹腔干(T12-L1水平)肠系膜上A(L1水平)肠系膜下A(L3水平)成对—肾上腺中A(L1)肾A(L2)睾丸(卵巢)A壁支:膈下A1对腰A4对骶正中A1支下腔静脉inferiorvenacava左、右髂总V在L5水平汇成下腔V,沿脊柱右前方和腹主A右侧上行,穿肝的腔静脉沟和膈的腔静脉孔,注入右心房.主要属支:髂总V左肾V←左肾上腺V,左睾丸(卵巢)V.右肾V右肾上腺V右睾丸(卵巢)V腰V(4对)←腰升V→奇V,半奇V→上腔V肝V膈下V肝门静脉hepaticportalvein组成:一般由脾V和肠系膜上V在胰颈后方合成.因肠系膜下V及胃左V汇入部位不同而有多种类型.肝门V行程:胰颈后方→十二指肠上部后方→肝十二指肠韧带→第1肝门→左、右支→入肝.邻接:在肝十二指肠韧带内,前方右为总管,左为肝固有A,后隔网膜孔邻下腔V.属支:肠系膜上V脾V肠系膜下V胃左V胃右V胆囊V附脐V肠系膜上V伴行于同名A右侧,沿肠系膜根上行,越十二指肠水平部前方,在胰颈后与脾V汇合成肝门V.手术显露肠系膜上V,应将横结肠及其系膜提起,根据其和十二指肠及肠系膜上A的关系而确定.外科干:回结肠V与Henle干(右结肠V和胃网膜右V汇合支)间的肠系膜上V.门脉高压症时,可用此干作肠-腔分流术.正常型:44.4%,有足够长度(2cm以上).其余类型对手术有影响(短,缺如,和动脉重叠等)脾V脾V起自脾门,接纳肠系膜下V、胰的V和胃后V.胃后V汇入脾V的类型:1.入脾V.46%.2.入脾V上极支.48%.3.2支,分别入脾V及其上极支.6%.门脉高压症上消化道出血,胃后V是导致出血的血管之一,断流术时应将之结扎.胃左V胃左V与同名A伴行.离胃壁后进入胃胰襞转向右下.食管V支注入转折处.汇入部位:1.门V51.2%2.脾V40.0%3.门V和脾V上角8.8%变异:缺如(胃右V代之),胃底食管支型肝内型(入门V左支)断流术显露胃左V时,要先切开肝胃韧带,找到胃胰襞,将之切开后可发现食管V支汇入胃左V部.门、腔V的吻合胃左V←食管V丛→奇V→腹壁上V上腔V→胸腹壁V门V附脐V←脐周V网→腹壁下V→腹壁浅V下腔V肠系膜下V←直肠上V↑→直肠下V直肠V丛→肛V腰交感干lumbersympathetictrunk位置:脊柱和腰大肌之间.两侧腰交感干之间有交通支,作腰交感神经节切除术时,需切断交通支.邻接:左侧腰交感干与腹主A左缘相邻.右侧腰交感干前面被下腔V覆盖.两侧腰交感干下段位髂总V后方,外侧和生殖股N伴行.腰交感神经节:3-4个,数目有变异.腰丛组成:T12-L4脊神经前支.位置:腰大肌深面.分支:髂腹下N髂腹股沟N自上而下出股外侧皮N腰大肌外缘股N生殖股N—在腰大肌表面闭孔N—出腰大肌内缘