腹膜炎的诊断和治疗

腹膜炎及其处理Peritonitis&Management导管相关的感染合并症腹膜炎(Peritonitis)导管出口处感染隧道炎腹膜炎发生率腹膜炎发生率次数/病人月051015202530351970198019902000瓶装塑料袋装titaneumO型管路可分离系统多年来腹膜炎发生率已下降，但退出率仍居高不下严重腹膜炎的发生率无改善-金黄色葡萄球菌-假单胞菌-真菌Y型管路CAPD相关性腹膜炎为什么会发生？怎样诊断？怎样预防和治疗？腹膜炎的危害严重影响腹膜超滤和透析效能，成为病者退出腹透的主要原因。导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿形成、败血症及腹腔粘连。导致死亡率增加。为什么会发生？病原体的侵入防御机制的破坏腹腔病原体侵入途径换液过程Titaneum/连接短管腹透管肠道血源性造成病原体侵入的外在原因占80%以上：植管时污染透析液过期、透析液袋破损换液技术造成污染护理人员更换输液管时污染导管破裂或管路接头松脱加药过程污染导管出口处或隧道感染造成病原体侵入的内在原因约占20%：因肠道疾病，如便秘或腹泻引起肠道通透性改变。经血路感染，如结核病、肺炎、上呼吸道感染等。上行性感染，如泌尿道、阴道感染。內脏器官发炎，如胰腺炎。CAPD腹膜炎感染途径途径致病菌%管腔内表皮葡萄球菌30-40不动杆菌属管周表皮葡萄球菌与金葡菌20-30假单胞菌酵母菌肠道Gram阴性菌25-30厌氧菌血源性链球菌;结核菌5-10上行性酵母菌;乳酸菌2-5腹膜炎致病菌1980-84(%)1985-89(%)表皮葡萄球菌22.515.3金黄色葡萄球菌8.818.6链球菌5.05.3其它革兰氏阳性菌5.07.5假单胞菌5.83.6肠球菌7.18.9其它革兰氏阴性菌5.75.7真菌3.12.6培养阴性35.031.0Viglino1992-ItalianMulticentrePDStudy腹膜炎的致病菌革兰氏阳性菌----G(+)–约占55%-80%,常见为金黃色葡萄球菌和上皮葡萄球菌革兰氏阴性菌----G(-)–约占17%-30%,常见为大肠杆菌和绿脓杆菌真菌–约占2%-10%,大部份为酵母菌和念珠球菌中山一院CAPD腹膜炎病原体调查(109例）致病菌例数致病菌例数革兰氏阳性球菌10.1%真菌11.9%金黄色葡萄球菌3近平滑念珠菌6表皮葡萄球菌1白色念珠菌1溶血性葡萄球菌1热带念珠菌1肠球菌4酵母样菌5链球菌2革兰氏阴性杆菌17.4%培养阴性60.6%大肠杆菌3肺炎克雷白氏杆菌6不动杆菌3铜绿假单胞菌2肠杆菌2硝酸盐阴性杆菌2脑膜炎败血症黄杆菌1中华肾脏病杂志，2001，17(16)375防御机制的破坏正常的腹腔防御机制腹腔中的体液因素如IgG、C3和纤维连接蛋白，细胞因素如单核巨噬细胞、淋巴细胞和间皮细胞等淋巴吸收网膜包裹透析液交换防御机制的破坏腹透过程中有许多因素会影响腹腔中细胞的组成及其对入腹微生物的吞噬和杀灭能力。透析液的低PH透析液的高渗透压增加更换透析液的频度，可使腹腔中上述防御成分随透析液的更换而丢失透析液中颗粒性物质，有可能削弱巨噬细胞的吞噬功能腹膜炎临床症状出现前进行透出液微生物与细胞学分析•嘱CAPD患者将最近2天的夜间留腹透出液保存于40C环境中•一旦发生腹膜炎，送检此2袋的透出液•出现腹膜炎临床症状前至少24小时大多数病例细菌培养阳性腹腔巨噬细胞数增加中性细胞数量中度增加巨噬细胞吞噬能力相对下降Zemeletal,PDI1995;15:134-41CAPD腹膜炎的临床过程细菌入侵腹膜细菌腹壁繁殖24-48小时内无症状进入腹透液中腹痛+透析液混浊=腹膜炎CAPD相关性腹膜炎为什么会发生？病原体的侵入防御机制的破坏怎样诊断？怎样预防和治疗？怎样诊断？临床表现实验室检查腹膜炎的症状潜伏期约24-48小时透析液混浊(占97%～100%)腹痛,压痛及反跳痛(80%～95%)发热(30%)恶心，呕吐(7%～30%)腹泻实验室检查腹水常规：白细胞往往迅速增多，常大于1Ｘ108/L，其中中性粒细胞50%以上。后者更具诊断价值。涂片:离心标本行革兰氏染色。本法检出细菌的阳性率低，约9%～37%，但简便、快速，对早期治疗有一定指导作用。细菌培养:早期细菌培养阳性率低，如能采用透析液细菌浓缩技术(如引出液离心或微过滤等)，然后进行培养，则阳性率可达90%。玻片培养法:我们曾报告改良的浸片法用于监测腹透流出液，阳性率为83.4%，且可在24小时内得到结果，能及时提供细菌性腹膜炎的早期依据，可作为腹膜炎的监测方法之一。必要时还同时作厌氧菌培养、真菌培养和结核菌培养。病情重者，血培养。腹膜炎诊断标准1.症状与体征2.腹透液混浊，白细胞数1×108/L，其中中性粒占50%以上3.检出致病菌以上三条标准中符合两条诊断可成立完成抗生素疗程后4周内，由同一种属的致病菌导致的腹膜炎再次发作称为复发性腹膜炎。几种特殊的腹膜炎的特点真菌性腹膜炎：潜伏期较长（数周至数月），特点是持续性发热和肠梗阻，较常见于长期接受多种抗生素治疗者。一般抗菌药物治疗无效，而抗真菌药可控制，常被迫拔管停透。绿脓杆菌性腹膜炎:本病易形成腹膜上微脓肿而导致腹膜超滤功能降低，预后差。结核性腹膜炎:少见，传播途径可能由于血源感染。透析液变浊，细胞数增加，分类以单核细胞增多为主，结核菌培养阳性，一般的抗生素治疗无效。一旦确诊应尽早拔除透析管停止CAPD化学性腹膜炎和嗜酸粒细胞增多性腹膜炎：临床表现酷似细菌性腹膜炎，但一般发热较轻，发热时间也较短，亦可无发热。透出液培养常无致病菌，常于同一批透析液有多个病人同时发病。常发生在CAPD治疗的早期，无需治疗。鉴别诊断应用此标准时，应注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活动性结肠炎、阑尾炎、女性盆腔炎等诊断为真菌性腹膜炎，必须具有微生物学证据结核性腹膜炎虽白细胞计数100/mm3，但分类则以单核细胞为主，50%，确诊需要有细菌学证据嗜酸粒细胞增多性腹膜炎，引流液亦混浊，细胞数亦100/mm3，但透析引流液中性粒细胞50%，嗜酸粒细胞20%(可为20%～70%)，而多次的细菌学检查无致病微生物月经/排卵/出血性、纤维素、便秘、腹腔内病变CAPD相关性腹膜炎为什么会发生？病原体的侵入防御机制的破坏怎样诊断？临床表现实验室检查诊断标准怎样预防和治疗？怎样预防和治疗？治疗步骤/ISPD治疗指南预防措施治疗步骤Step1初步诊断：症状和体征:透析液混浊与腹痛细胞计数/分类;革兰氏染色与培养取第一袋透出液送检（停留4小时以上）Step2：紧急处理Step3：经验性治疗Step4：根据治疗效果和药敏结果选择最终治疗方案紧急处理留取透出液作常规和细菌学检查更换输液管的管道。用1.5%葡萄糖透析液1000～2000ml(以病人能耐受为度)，每升加肝素1000IU(8mg)输入腹腔内后，不停留即放出，连续3次。若出现纤维蛋白性透析管阻塞，可腹腔内注射尿激酶或链激酶。抗生素治疗原則–给药方式：IP–视症状轻重而给予一种或两种抗生素,再依据细菌培养结果调整–治疗时间约10-14天–大部份病人在给药后2-3天,症状应改善–当抗生素治疗无效时,应考虑拔管ISPD推荐的治疗方案1987腹膜炎治疗指南1989腹膜炎治疗指南1993腹膜炎治疗指南1996腹膜炎治疗指南2000腹膜炎治疗指南特殊的腹膜炎治疗指南腹透相关性腹膜炎推荐治疗方案：1996、2000年更新重新评估原来的推荐方案对原有方案进行了细化对保护残存肾功能有了进一步的考虑耐万古霉素菌株问题受到重视KeaneetalPDI1996;16:557-73Keaneetal，ISPD2000Guidelines抗生素选择的流程0hour24-48hour48-96hour经验性抗生素治疗G+菌G-菌无菌生长真菌根据药敏调整药物或考虑停透或拔管经验性抗生素治疗抗生素残余尿量100ml/day残余尿量100ml/day头孢唑啉或头孢噻吩1g/袋，每天一次；或15mg/kg体重/袋，每天一次20mg/kg体重/袋，每天一次头孢他定1g/袋，每天一次20mg/kg体重/袋，每天一次庆大霉素妥布霉素耐替米星0.6mg/kg体重/袋，每天一次不推荐丁胺卡那2mg/kg体重/袋，每天一次不推荐抗生素选择的流程0hour24-48hour48-96hour经验性抗生素治疗G+菌G-菌无菌生长真菌根据药敏调整药物或考虑停透或拔管24-48小时培养结果为革兰氏阳性菌肠球菌金黄色葡萄球菌其它革兰氏阳性菌(凝固酶阴性葡萄球菌)停用头孢菌素改用氨苄青霉素125mg/L，考虑加用氨基糖甙类药物停用头孢他定或氨基糖甙类继续使用头孢菌素,加用利福平600mg/dp.o.停用头孢他定或氨基糖甙类药物继续使用头孢菌素如氨苄青霉素耐药，改用万古霉素或克林霉素，如为万古霉素耐药，考虑使用quinupristind/dalfopristin(奎奴普丁/达福普汀)(riluzole,利鲁唑)如为甲氧西林抵抗菌株，改用万古霉素或克林霉素如为甲氧西林抵抗菌株，且临床无改善，改用万古霉素或克林霉素疗程14days疗程21days疗程14days96小时后如无改善，需再行细菌培养及评估是否存在出口处或隧道感染，管内菌落生长。并根据药敏决定最终治疗方案万古霉素的用量为：2g(30mg/kg)IP，每7天一次。如果残存肾功能500ml/day，可每5天给药一次。或可使用Teicoplanin（替考拉宁）15mg/kg每5-7天用药一次。革兰氏阳性菌的治疗抗生素选择的流程0hour24-48hour48-96hour经验性抗生素治疗G+菌G-菌无菌生长真菌根据药敏调整药物或考虑停透或拔管24-48小时培养结果为革兰氏阴性菌单一革兰氏阴性菌（大肠杆菌等）假单孢菌（绿脓杆菌）革兰氏阴性菌混合感染和/或厌氧菌尿量100ml,头孢拉定尿量100ml,氨基糖甙类或根据药敏选择药物继续使用头孢拉定并加用:氨基糖甙类（尿量100ml）环丙沙星500mgp.obid（尿量100ml）氧哌嗪青霉素4gIVq12hrs百炎净1-2DS/day氨曲南负荷剂量1g/L维持剂量250mg/LIP每袋继续使用头孢唑啉和头孢他定，并加用甲硝唑500mgq8hoursPO,IV如临床症状无改善，考虑外科干预治疗疗程14days疗程21days疗程21days抗生素选择的流程0hour24-48hour48-96hour经验性抗生素治疗G+菌G-菌无菌生长真菌根据药敏调整药物或考虑停透或拔管24-48小时培养阴性继续经验性治疗如临床症状改善如96小时时，临床症状仍无改善停用头孢他定或氨基糖甙类药物再行细胞计数，革兰氏染色及培养继续使用头孢菌素如培养阳性，根据药敏调整治疗方案如果培养阴性，继续抗生素治疗，考虑是否为不常见致病菌和/或拔管疗程14days疗程14days疗程14days抗生素选择的流程0hour24-48hour48-96hour经验性抗生素治疗G+菌G-菌无菌生长真菌根据药敏调整药物或考虑停透或拔管24-48小时培养结果为酵母菌或其它真菌氟胞嘧啶负荷剂量2grPO,维持剂量1grPO氟康唑,200mgPO/IP，daily如耐药考虑使用依曲康唑4-7days如临床改善疗程4-6周如临床无改善拔管拔管后继续治疗7天中山一院CAPD腹膜炎病原体药敏调查(109例）耐药株敏感株耐药率(％)革兰氏阴性杆菌阿米卡星31417.6氨苄西林12285.7氨苄西林/舒巴坦7463.6头孢他啶3442.9头孢曲松7463.6头孢噻肟5645.5庆大霉素81044.4亚胺培南3827.3TMP/SMZ5645.5革兰氏阳性球菌青霉素4450万古霉素050头孢唑林2528.6中华肾脏病杂志，2001，17(16)375结核性腹膜炎很少见（3%)，但大多数病例需要拔管药物剂量:一般采用常规剂量,疗程12个月经验性治疗:•高危人群•持续的无菌性腹膜炎•对一般治疗无效•现有的诊断手段无法证实为结核性腹膜炎混合感染腹膜炎9%的腹膜炎由一个以上的致病菌引起革兰氏阳性菌-表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌;-污染