腹膜病变影像诊断及鉴别诊断

腹膜及肠系膜病变的影像学表现解剖腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。壁层腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。请在此处添加标题•脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。•大网膜是由悬挂在胃大弯和近端十二指肠下方像围裙一样地双层腹膜组成的。•小网膜是一个肝胃韧带和肝十二指肠韧带的联合体。腹膜腔•是由腹膜相互延续、移行，共同围成的不规则的潜在性腔隙。分腹腔和盆腔，又分大、小两腔，小腹膜腔即网膜囊。•以横结肠及其系膜为界，分为结肠上区和结肠下区，前者又称膈下间隙，被肝分为肝上、下间隙，后者可分为左、右结肠旁沟和左、右肠系膜窦。•鉴别诊断•囊性肿块•实性肿块目录•总结鉴别诊断A鉴别诊断•定位•腹部结节及肿块的来源：腹膜、网膜及系膜腹腔脏器腹膜后间隙•位于交界区正常结构的移位表现•较大病变的中心部位•改变体位后病变的移动度•病变本身的特征性表现•结合临床资料进行鉴别鉴别诊断•定性•首先区分病变的囊、实性。•部分局限性积液类似囊性病变（结核性包裹积液，胰腺炎、胃肠穿孔或胆腹膜炎所致腹腔脓肿等），特别是在较小的囊腔内聚集而成的积液。•了解常见的囊、实性肿块，并寻找这些肿块的的特性。•有时腹水为唯一表现，此时鉴别较为重要和困难。•囊性肿块•转移性粘液腺癌•腹膜假粘液瘤•肠系膜囊肿–淋巴管瘤•肠重复囊肿•非胰源性假性囊肿•肠囊肿和间皮囊肿•腹膜包涵囊肿（又称腹膜良性囊性间皮瘤）•结核病•包虫囊肿•实性肿块•腹膜转移瘤•淋巴瘤•类癌•胃肠道外间质瘤EGIST•炎性假瘤•肠系膜纤维瘤病——硬纤维瘤•硬化性肠系膜炎•恶性间皮瘤•原发性腹膜浆液性癌•促纤维增生性小圆细胞肿瘤以囊、实性为主的病变鉴别•以囊性为主：•病史长短•病变形态、囊壁厚度及间隔、强化特征•脏器表面压迹•结节、腹膜网膜及系膜增厚、腹水等伴发表现•是否有原发病灶•以实性为主：•鉴别较难，依据肿块本身表现及伴发征象•同时结合病史及临床资料以腹水为主病变的鉴别•首先鉴别良、恶性腹水：•腹水的分布特点：局限性(恶)、弥漫游离性(良)•小肠肠管发布形态：向心性聚集(恶)、离心性漂浮(良)•小网膜囊内是否有积液(恶)•腹水的密度：恶17HU，良15HU•其次具体病变的鉴别：•是否伴有结节、肿块及囊性病变•胃肠道壁是否增厚及其增厚形态•实质性脏器表面压迹•强化特点•临床资料囊性肿块B1、转移性粘液腺癌转移性粘液腺癌是腹腔内最常见的囊性肿瘤。原发灶多来自卵巢及胃肠道（胃、结肠、胰腺），预后较差；低度恶性的阑尾黏液样癌向腹膜腔播散，其预后较好。常表现为腹膜内侧缘及大网膜边缘的结节影，部分合并肠梗阻。病例1右结肠旁沟内的结节影。病理是转移性粘液腺癌。病例2•腹腔内多发囊性结节•盆腔内多房囊性肿块，分隔强化明显•MR显示更清晰，双侧附件区可见多房囊性肿块•1、（右附件肿块）高分化粘液性腺癌，大网膜见癌转移。•2、（腹膜转移结节）转移性粘液腺癌。•3、（左附件）粘液性囊腺瘤。2、腹膜假粘液瘤PMP腹膜继发性肿瘤，为低度恶性肿瘤，以中老年女性多见。继发于卵巢、阑尾的粘液肿瘤，表现为向腹腔蔓延、种植的粘液性囊肿。临床特异性表现为反复大量的粘蛋白样顽固性腹水，而不侵犯周围器官。易复发。与转移性粘液腺癌的鉴别：腹膜假性粘液瘤并无肿瘤结节形成。腹膜假性粘液瘤•CT表现：1、单或多囊样密度肿块：•密度似水或略高•可有囊壁，大多厚度一致•边缘性强化•脏器表面形成扇贝样压迹（特征性表现）2、大量粘液性腹水：改变体位无流动3、可有斑点状钙化4、部分显示原发灶、腹膜结构受侵、淋巴结肿大病例1•肝脏表现的显著的扇贝状压迹，脾脏基本全部被吞噬。•腹腔左侧可见钙化灶。病例2•肝脏表现并无扇贝状压迹。•左图示镰状韧带增厚。•右图示阑尾粘液囊肿。病例3•左图肝脏外缘可见不典型的压迹。•右图示“网膜饼征”，为受压成块状的肠系膜。•本例亦可见钙化灶。病例4•病理考虑腹膜假性粘液瘤伴化脓性炎症3、淋巴管瘤•肠系膜囊肿是肠系膜内任何囊性病变的统称。以淋巴管瘤最常见，其他肠系膜囊肿如肠重复囊肿、肠囊肿、非胰源性假性囊肿和间皮囊肿很少见，也没有特征性表现。•淋巴管瘤多为淋巴管先天发育异常或其良性肿瘤。大多好发于颈部，发生于腹部者仅占5%。•不同于腹膜囊性转移瘤，淋巴管瘤很少出现腹水。•通常与小肠关系密切，难以分离。•当发现一个没有腹水的有间隔的囊性病变，最有可能的诊断是淋巴管瘤。淋巴管瘤•CT表现：•1、病变形态：•单房型：圆形或类圆形，范围较小•多房型：分叶状，常沿组织间隙生长，范围较大•2、病变密度：因囊内容物性质而异，含乳脂液为特征•3、多可显示分隔，无壁结节•4、病变部位：多见于小肠系膜（淋巴网丰富）病例1•典型的肠系膜淋巴管囊肿。•可见明显强化的分隔。病例2•本例CT并未发现分隔，但病灶的确有分隔。•超声及MR的分隔的检出更为敏感。病例3•腹膜后淋巴管瘤4、肠重复囊肿•肠重复囊肿的囊壁具有小肠肠壁的三层结构，即粘膜、粘膜下层、肌层。•临床分为4型：肠壁囊肿型、肠外囊肿型、肠外管状型、憩室型。•肠重复囊肿并不是仅仅发生在靠近肠管的地方，也可以发生在离肠管较远的地方。肠重复囊肿•CT表现：•单房囊性肿块，无分隔，水样密度•囊肿可位于肠腔内，肠壁内或肠腔外的肠系膜缘•肠内和壁内的囊肿大多为球形，多与肠管不相通•肠腔外的囊肿大多为管状，位于肠系膜缘，与肠管相通或不通•囊壁与邻近肠管壁厚度相近或稍厚，有时呈双环•增强扫描囊壁可均匀强化，其内无强化•肠重复囊肿，位于横结肠系膜，曾被误诊为胰腺肿瘤。•病理示囊壁与小肠壁结构相同。5、非胰源性假性囊肿多由陈旧性的出血或感染引起，病人通常有腹部外伤史。病灶为厚壁，内可见残留的组织碎片。6、肠囊肿或间皮囊肿•也属于肠系膜囊肿，罕见，影像学表现没有特异性。非胰源性假性囊肿•病人8月前遭遇车祸，推测出血为安全带压迫所致。•超声可见病灶内残留的组织碎片。•病理学对比7、腹膜包涵囊肿•也称腹膜良性囊性间皮瘤。少见的良性原发性腹膜肿瘤，与恶性间皮瘤没有关系。•多发生在绝经前妇女，多有妇科手术或感染引起腹膜损伤的病史。•腹膜包涵囊肿影像学表现：盆腔多房囊性肿块分隔有强化局限于盆腔，附着于子宫或膀胱的表面，可向上蔓延至腹腔有时可见卵巢被分隔的囊肿包围病例1•病灶巨大并向上方生长。•左侧卵巢被“困”于囊中。•增强后可见分隔强化。病例2•腹膜包涵囊肿的MR与病理对照。病例3•可见一多房囊状肿块从盆腔一直蔓延至上腹部。•本例是男性病人，腹膜包涵囊肿罕见于男性。•病例的CT表现和腹腔假粘液瘤相似，主要鉴别点是典型的腹腔假粘液瘤会在肝脏表现出现扇贝状压迹。8、结核病•慢性结核杆菌弥漫性腹膜感染，常继发于肺、肠等结核病。•有腹胀、腹痛及结核中毒症状，腹部触诊有揉面感。•常产生大量腹水，分隔包裹在腹腔内，因此，影像学表现类似于囊性病变。•观察回肠末端有无异常，周围有无异常肿大的淋巴结（主要表现为内有低密度的干酪坏死灶）。结核性腹膜炎•病理（不同阶段表现不同）初期以充血、水肿为主进展以结核性肉芽肿为主，增厚、粘连及渗出或小结节后期以纤维组织和干酪样坏死为主，增厚、粘连明显•CT表现常伴腹水壁腹膜增厚呈线带状，并有强化肠系膜呈污垢状改变大网膜增厚、粘连，部分呈饼状改变，强化明显可伴肠系膜淋巴结肿大病例1•结核性腹水病例2•腹水，肠系膜及大网膜增厚改变，肠系膜淋巴结肿大、钙化病例3•壁腹膜增厚、明显强化，大网膜呈饼状9、包虫囊肿•发生于腹膜上的很少见，多发生在肝、脾、肾。可见子囊（蓝色箭头）脾脏也可见包虫囊。盆腔区的包虫囊。实性肿块C1、腹膜转移瘤•常见于盆腹部恶性肿瘤（胃、肠道及卵巢肿瘤等）。•无原发肿瘤病史者，临床表现多缺乏特异性。•转移途径：沿系膜、韧带直接蔓延腹腔种植转移淋巴转移血行转移腹膜转移瘤•CT表现：•腹水：多中到大量，局限性（种植转移）•网膜改变：浑浊、增厚、结节状、饼状、污垢状、囊样改变•腹膜改变：壁或脏腹膜增厚、结节，脏器表面压迹•肠系膜：浑浊样、结节状改变•小肠肠壁增厚，肠管移位•部位：以右侧多见（膈下负压及右侧结肠旁沟）•增厚腹膜强化，与正常腹膜强化不同•可伴腹腔淋巴结肿大病例1•腹膜及肠系膜多发结节影•阑尾壁增厚、明显强化病例2•大量腹水，大、小网膜呈饼状、污垢状增厚•胃体胃壁增厚，明显强化病例3•卵巢腹膜转移。•可见网膜饼征（黄箭头）以及腹水。病例4•肺癌腹膜转移。•盆腔内可见一实性占位性病变，无特异性活检证实为转移癌2、淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤是淋巴瘤中最常见的一种类型，通常合并其他部位的淋巴结肿大。CT多表现为均匀密度，轻度或无强化。若密度不均匀，提示病灶具有侵袭性。治疗期的淋巴瘤由于病灶坏死或纤维化也会出现不均匀密度。有可能会出现钙化。•发生于小肠系膜的非霍奇金淋巴瘤。3、类癌•类癌是小肠最常见的增长缓慢的神经内分泌肿瘤。•大约有10%类癌患者会因血管紧张素分泌过多发展为类癌综合征，临床表现为皮肤发红、腹泻、支气管狭窄。•类癌转移到肠系膜时容易与小肠原发肿瘤混淆，鉴别点为邻近肠壁因促纤维增生性反应而明显增厚、回缩。•CT表现为中央钙化的肠系膜肿块，通常合并肝脏的转移，周围肠壁因促纤维增生性反应而增厚。•典型的类癌：可见中心钙化（蓝箭头），邻近肠管壁增厚。•肝转移（黄箭头）。•骨扫描对类癌比较敏感，有助于类癌的诊断和鉴别诊断。•右图可见类癌的肝脏转移。4、胃肠道外间质瘤(EGIST)•发生于胃肠道外的网膜、系膜及韧带等处•与胃肠道间质瘤(GIST)表现类似•好发于中老年人，男女发病无明显差异•多以腹痛、腹胀及腹部包块就诊胃肠道外间质瘤•CT表现：类似于恶性GIST•EGIST体积常较大•以圆形或卵圆形为主，分叶少见•多呈不均匀性强化，边界清晰，瘤内无气-液平面•转移和播散：肝脏和腹膜转移为主腹水和淋巴结转移少见病例1•男，56岁，恶性GIST（乙状结肠系膜）病例2•病灶内出血和坏死常见，而且面积较大，CT多表现为混杂密度，增强后明显强化。病例3•腹腔内巨大类圆形肿块，密度不均匀5、炎性假瘤•属于不明原因的慢性炎症反应，可能是由于轻微外伤或术后形成的一种慢性感染。•多发生于肺、眼眶及肠系膜。•炎性假瘤确诊需要手术或活检。6、肠系膜纤维瘤病-硬纤维瘤•又被称为腹内纤维瘤病、腹部硬纤维瘤或韧带样纤维瘤。是一种局部侵袭性可反复发作的良性增生性疾病，切除后易复发，没有转移。小肠系膜是最常见的部位，大约有13%的病人有家族性腺瘤性息肉病（FAP）。家族性腺瘤性息肉病患者在术后几乎总是会在手术位置发生肠系膜纤维瘤病，肿块常多发，包括腹壁纤维瘤。肿瘤具有侵袭性，易复发，复发后侵袭性更高，因此，这类病人应尽量保守治疗。肠系膜纤维瘤病-硬纤维瘤•肿瘤可含有黏蛋白或纤维组织，因此有两种不同的表现形式。•1、含黏蛋白：CT表现为界限清晰的低密度肿块，在肿块周围和内部有一些强化。MR上T1为低信号，T2为相对高信号。(特征性)•MR增强比CT增强强化更明显，病变是富血供的。•2、含纤维基质：CT表现为等及稍高密度肿块，无明显特异性。病例1•男，33岁，主诉腹围增大，腹胀及触及腹部包块。•CT：腹部可见一边界清晰的低密度灶，边缘轻度强化，病灶内可见小条状强化。•MR：T１低T２高(不均匀）。•病理诊断是肠系膜纤维瘤病。病例1•MR增强比CT增强强化明显。•CT增强扫描仅显示大面积的低密度影，而MR增强显示出明显强化的实性成分，表明实质部分不规则分布在囊性部分纤维分隔内。病例2•上图肠系膜纤维瘤表现为等密度影。•因为病变以胶原纤维间质成分为主。•上图肠系膜纤维瘤表现为大网膜以及胃脾韧带上的低密度影。病例37、硬化性肠系膜炎•本病是一类包含肠系膜脂膜炎、肠系膜纤维化和肠系膜脂肪代谢异常的多个疾病的总称。•是一种发生于肠系膜脂肪组织的慢性非特异性炎症。•临床症状无特异性，患者多表现为腹痛、腹部包块或肠道并发症状。本病较以往更多见，多偶然发现。•90%以上累及小肠系膜，多与腹部手术史有关。•少数