腹膜透析基础

腹膜透析－ESRD治疗HowPDworks腹透原理腹膜透析的定义腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是通过体内自身膜结构——腹膜，作为滤器进行血液净化，清除多余的水份和废物•腹膜透析主要是在家中进行治疗。•腹膜透析前，先通过简单的手术，将约0.7厘米直径的软管（称为导管）通过腹壁置于腹腔。透析液可以通过此管道进入腹腔。腹膜结构腹膜是被覆于腹腔的光滑浆膜脏层腹膜壁层腹膜腹膜凹陷腹腔和腹膜腔间皮间质巨噬细胞/单核细胞腹膜毛细血管在水和溶质的转换中起重要作用腹膜组成腹膜转运途径Endothelium内皮Capillaries毛细血管Mesothelium间皮PeritonealCavity(Dialysate)腹腔（透析液）Smallsolutes小分子溶质Glucose葡萄糖Macromolecules大分子溶质Crystalloidosmosis晶体渗透压Colloidosmosis胶体渗透压Water水Interstitium间质Peritonealtissuelayer腹膜组织层Ultrafiltration超滤腹膜将下列两种液体分隔，水分和溶质进行跨膜转运腹膜毛细血管中的血液腹腔中的透析液腹膜工作原理PERITONEALTISSUEBLOOD腹膜组织血液Membrane腹膜PERITONEALCAVITYDIALYSATE腹腔透析液Membranemodel腹膜模型腹膜转运机理小分子依靠弥散作用从毛细血管进入腹膜间质，再进入透析液中透析液中的葡萄糖借助弥散作用从腹腔进入腹膜间质，加上弥散出来的小分子，使间质晶体渗透压升高，对毛细血管内水分形成超滤，水就从毛细血管移出；毛细血管中水分的超滤对毛细血管中大分子又产生对流作用，大分子就进入间质，使局部胶体渗透压升高，水被进一步超滤，这样，水和大分子然后分别进入透析液当中；葡萄糖不断进入间质和毛细血管使渗透梯度下降，水的超滤下降。通过上述过程，毛细血管内的水被超滤出来，小分子和大分子毒素通过弥散和对流作用也被排出，从而实现水和毒素的清除，同时伴随着透析液葡萄糖被机体摄入。4至6小时之后，代谢废物及多余的水分会停止移动至透析液中然后你必须流出旧的透析液并灌入另一袋新的透析液当透析液中的浓度相当于血液中的浓度时，水分和代谢废物则不会再移动。当你注入新鲜的透析液，废物和多余的水分又会再度移动。124腹膜透析操作Indicationsfordialysisinitiation开始透析的指征GFR10-15ml/min/1.73m²UremicsymptomsMalnutritionGFR10-15ml/min/1.73m²尿毒症症状营养不良有计划地开始透析对于患者非常重要，应尽量避免“急诊透析”！Indicationsfor‘emergency’dialysisinitiation急诊透析的指征PericarditisHyperkaliemiaSevereacidosisLungoedemaIntractablehypertensionUremiccoma心包炎高钾血症严重酸中毒肺水肿难治性高血压尿毒症昏迷缺点内环境波动大血管通路需要穿刺感染机会饮食限制需要到透析中心治疗费用高Haemodialysis血液透析优点有效清除代谢产物专业人员实行操作提供病人社会化一周仅需治疗3次家庭不需要购置设备(除非家庭HD)优点在家中自我管理自主性更高治疗计划可以更改饮食限制较少不需穿刺减少机体应激血压控制费用降低PeritonealDialysis腹膜透析缺点每日透析植入腹透管体形改变感染机会体重可能增加需要一定的储物空间Transplantation移植优点与自己的肾脏功能相似不需透析不需要通路正常饮食（钠）生活方式更接近正常缺点手术风险排异反应药物的副作用抵抗力低下体形改变Patient'sKidneyTransplantKidney(extra-peritoneally)Bladder病肾移植肾膀胱StrongmedicalindicationforPD腹膜透析绝对适应症DifficultieswithvascularaccessLeftventricularhypertrophyCongestiveheartfailureProstheticvasculardiseaseIntoleranceofHDFrequentepisodesofhypotensionHeadacheandastheniaafterHDsessionChildren血管通路建立困难左心室肥厚充血性心衰人造血管病变不能耐受血液透析经常出现低血压事件血透后头痛和乏力儿童PDpreferred适合PDBleedingdiathesis(noneedofheparinization)Diabetes(statusofvessels,insulini.p.)Chronicinfections(preventionofthenosocomialspread–hepatitisB,C,HIV)Futuretransplantation(improvedinitialgraftfunctionrate)Multiplemyeloma(improvesthechancesofrenalrecovery,removessomelight-chainsproteins)出血倾向(不需要肝素化)糖尿病(血管条件，腹腔内使用胰岛素)慢性传染病(预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染)将来准备肾移植(改善术后移植物成功率)多发性骨髓瘤(增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白)PDandHDequallypreferred可以选择PD或HDPolycystickidneydiseaseScleroderma,otherconectivetissuediseases(e.g.SLE)Patientslivinginnursinghomes多囊肾疾病硬皮病及其他结缔组织疾病（系统性红斑狼疮等）居住在护理院的患者TheoreticallynottochoosePDinitially–BUTPDmaybefeasiblewithaddedadjustments理论上不宜首选腹透治疗，但是进行某些改进后腹透也可以实行的情况LargebodysizeDiverticulosis/diverticulitisSeverebackacheNIPDHerniasNIPDMultipleabdominalsurgeryPoormanualdexterityBlindnessNocompliance体形较大(肠)憩室病/憩室炎重度背痛NIPD疝气NIPD腹部多次手术史操作不便失明依从性差PsychosocialsituationsinwhichPDismoreappropriate更适合腹透的心理状态PDpreferredIndependentLifeFrequenttravelsTendencytowardsPDGreatneedofindependencebythepatientNeedtomaintainworkDistancetotheHDcenter独立生活经常旅行优先选腹透倾向于腹透患者有强烈独立生活的愿望需要继续工作远离血透中心Empiricprescription经验处方3-5exchangesof2LdialysisbagConsideringmainlyfluidbalance2升袋装透析液交换3-5次注意保持大致液体平衡TheweightsatwhichtheweeklyKt/Vureaequalstheminimumtargetof1.7每周尿素Kt/V最少达到1.7的患者体重水平NolphKdetal.PeritDialInt1994.14:261-264DifferentPDcatheters不同腹透管路Straight1cuffStraight2cuffsCoiledTenckhoffcatheters卷曲管Coiled1cuffCoiled2cuffsSwanNeckTenckhoffcatheters鹅颈管StraightCoiled•Downwardsdirectedexitsite•Permanentbendbetween2cuffs(180°)•RightorleftSwanNeckMissouri鹅颈Missouri管StraightCoiledBeadplacedIP,FlangeextraPStraightTenckhoffcatheters直管PDCatheterimplantation腹透置管术PeritonealCatheterimplantationmustbeperformedbyacompetentandexperiencedsurgeonornephrologist.Optimallongtermperitonealcatheterfunctionandexitsitehealingaredirectlyrelatedtotheskillsandthecompetenceofthecatheterinsertionteam.¹腹透导管埋置术必需由熟练有经验的外科医生或肾病专科医师施行。腹透导管长期保持最佳功能及体外段的愈合，直接与手术医生的技术和能力相关¹Gokaletal.Peritonealcatheterandexitsitepractices.Towardoptimalperitonealaccess,PeritDialInt,1998;18:11-33PeritonealDialysisTechnique腹透技术BasicproceduresInfusionDwelltime(variable)Drainageofdialysissolution(effluent)VolumedescribestheamountofdialysissolutionusedineachexchangeDosedepictstheamountofsolutionusedoveraspecifiedtimeperiodIntermittentPDandcontinuousPDdescribetheregimensorplansofthetherapyoveraperiodoftime基本操作灌注留腹时间（可变）引流腹透液(流出液)容量＝每次交换所用的腹透液的量剂量＝某一时间段内用的透析液总量间歇性腹透及连续性腹透＝一段时期内用的腹透方案或用法“FlushbeforeFill”DesignUltratransferset.WithrollerclampDisconnectsystemUsingstandardspikeSolution.PrefilledMinicapDisconnectcap.“灌注前冲洗”的设计带有滚轴夹子的体外导管设置分离系统使用标准接口溶液.预备分离小帽Drain–Flush–Fill-Dwell引流－冲洗－灌注－留腹CommoncomplicationsinPD腹透并发症PeritonitisExitsiteinfectionFluidoverload•腹膜炎•出口感染•容量过多谢谢！