风湿性心脏瓣膜病及其术后的

风湿性心脏瓣膜病及术后护理概念•风湿性心脏瓣膜病是指急性风湿性心脏炎遗留下来的、以瓣膜病变为主的心脏病。原来光滑、纤薄、柔软而富有弹性的瓣膜经过反复发炎后，瓣膜增厚、粘连、变形及腱索缩短变粗，造成瓣膜狭窄或关闭不全。本病以年轻人多见，女性多于男性，追问病史约有2/3病人患过典型的风湿病。（一）病因和发病•病人一般先患有风湿病。目前认为风湿病是一种慢性而有复发倾向的变态反应性疾病，它与甲型溶血性链球菌感染有关。病变累及心脏称风湿性心脏炎，常遗留心脏瓣膜永久性损害，并随着风湿病的经常复发而进行性加重，产生血液动力改变，导致心衰，危及生命和健康。病人表现•二尖瓣狭窄/二尖瓣关闭不全•主动脉瓣狭窄/主动脉瓣关闭不全•三尖瓣狭窄/三尖瓣关闭不全•累及两个或两个以上瓣膜称联合瓣膜病二尖瓣狭窄（ms）•正常成年人二尖瓣口面积为4cm2～6cm2。瓣口面积小于1CM2时便可出现明显临床表现。•二尖瓣狭窄时，左心房排血受阻，左房压力容量负荷增加致左心房肥厚与扩张，（左室血液充盈减少），导致肺淤血，肺血管阻力增加。病人出现劳力性呼吸困难，严重时呈端坐呼吸或出现夜间阵发性呼吸困难，咳嗽加重，常伴有咯血，紫绀和肺水肿，出现左心房衰竭。病情持续发展导致肺A高压致右心衰竭。•并发症：充血性心衰.急性肺水肿.房颤.动脉栓塞.感染性心内膜炎较少见。•X线检查左心房和右心室扩大（后期）二尖瓣关闭不全•二尖瓣关闭不全时，左心房容量负荷增加致左房扩大与肥厚。左心房过多的血液在心室舒张时流回左心室的量也增多，引起左心室扩大与肥厚，并逐渐失去代偿机能，继而肺淤血、肺动脉压增高，使右心室肥厚扩张。若失去代偿能力，病人可有乏力、心悸、劳累后呼吸困难等左心衰表现。最后可出现水肿、腹胀等右心衰竭表现。•并发症与MS相似，出现较晚•二尖瓣脱垂病理生理同MI•X线检查左心房、左心室可扩大。主动脉瓣狭窄•正常主动脉瓣口面积为2.5-3.5CM2，小于1CM2即出现临床症状。•主动脉瓣狭窄时，因左心室排血受阻而产生代偿性肥厚与扩张，重度狭窄可造成冠状动脉血流量减少与脑供血不足。轻者可无明显症状，重者因脑缺血而出现眩晕或昏厥，或因冠状动脉供血不足、心肌肥厚而致心绞痛，甚至突然死亡。晚期可有左心衰竭症状。•并发症：充血性心衰.栓塞.亚急性感染性心内膜炎•X线检查可有左心室肥厚与扩大主动脉瓣关闭不全•主动脉瓣关闭不全致左心室血容量增多，产生代偿性扩张与肥厚。病变轻或代偿能强者可长时间无症状。病变明显者可有心悸气短，心前区不适和头部搏动感，少数人因舒张压过低出现心绞痛，重者可出现左心衰竭症状。•X线检查可见心脏向左下方扩大，呈靴型，亦称主动脉瓣型心脏。诊断•X线•心电图•超声心动图:可以对瓣膜病变进行定量诊断，如狭窄瓣膜的瓣口面积，瓣膜关闭不全时的反流量。能使诊断更加明确。治疗•一般治疗:防治上感,风湿,感染性心内膜炎，急性肺水肿及大咯血的治疗，AF的治疗，防栓塞及抗凝•内科介入治疗•外科手术治疗：•1,瓣膜置换（人造机械瓣，异种生物瓣，自体肺动脉瓣，同种异体瓣）•2,瓣膜成形术后并发症•感染性心内膜炎为主A瓣机械瓣置换术后最常见最严重的并发症，MVR相对较少见。发生率2-4%之间，死亡率50%。•MVR术后左室破裂发生率1%，死亡率达75%。•换瓣术后瓣周漏发生率1%。表现为心功能不全，人造瓣膜关闭不全，溶血性贫血。术前准备改善心功能；呼吸道准备；配合医生完成各项化验及检查；改善营养不良病人的营养状况；心理指导。*术前一日备皮，备血，皮试，病人卫生清洗，通知禁食水，睡前予镇静剂，术日晨开塞露灌肠，测生命体征，排尿后称体重，取下假牙首饰等物品，备好病历及胸片术后护理心血管系统•注意心率心律的变化常见的有窦缓.AF.AT.室早.室上速，应尽量避免或消除导致恶性心律失常的因素：缺氧，酸碱电解质紊乱，容量过多或不足•维护心功能术后仍要强心利尿补钾治疗，单纯ms患者左室偏小，应维持80-100次/分的较快心率，避免心率过慢加重左室负荷。补液不可限制过量致容量不足，也不能过多过快补液加重心功能不全。•SBP/=100-120mmHg，HBP患者术后BP较术前低20-30MMHg,避免大幅波动，DBP及cvp能较好的反映血容量，cvp8-12cmH2o呼吸支持•定时翻身，拍背行肺部体疗，湿化给氧，必要时可雾化吸入。•鼓励患者深呼吸，指导有效咳嗽。必要时可通过清理后鼻道，按压隆突处来刺激咳嗽或进行吸痰电解质平衡•瓣膜置换术后对电解质尤其是K要求很严格，一般在4.5-5mmol/L。可采用3%0~30%0补钾，每小时不超过20mmol/L(1.5g)同时注意补镁。•低钾也低钙时，先补钾再补钙，以免血钾过低致心律失常。引流及管道护理•观察引流液颜色，量，性质。保持引流管通畅，病人应半卧位（45度左右），定时挤压管道，必要时连接-10~-20cmH2o的负压。注意有无胸腔内出血及急.慢性心包填塞征象。伤口敷料渗出及时通知医生更换。•注意AV置管管道是否在位通畅，观察ABP波形是否正常，及时更换敷贴。•留置尿管患者定时行会阴护理。抗凝•采取静脉用肝素，口服华法令（居多），维持PPT时间24秒左右，活动度30%左右，INR2-2.5之间。•机械瓣置换术后需终生不间断抗凝。生物瓣术后抗凝3-6月（两年后可妊娠），如患者有房颤，巨大左室，术后低心排，循环功能低下者抗凝时间应3-6月。出入量•尿液量，颜色，性质。•术后初期出入量基本维持负平衡。•术后早期入量可参考1mL/kg/h入液体量，具体视尿量及经口入量而定。腹透护理•要严格无菌操作，注意有无伤口渗漏；记录透析液输入及流出量（若流出量＜输入量，应暂停透析寻找原因）；观察流出液的色泽及澄清度，病人主诉。腹透管周围敷料每日更换，有渗出及时更换。•腹透液温度37度左右，过高易致腹膜水肿.通透性增加，血细胞有可能渗出；过低会导致肠痉挛。•每次成人可灌入1000-2000ML，小儿300-500ML每次。保留2H左右放出，继续透析。腹透并发症•腹膜炎。目前仍以细菌性感染多见。•腹痛。高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。•透析管引流不畅。导管移位或扭曲堵塞等原因所致。•水过多或肺水肿。如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水一旦改为常规透析液易致水钠潴留。出院指导•休息及活动，出院后休息3-6月逐渐过渡到工作。•饮食，予营养丰富清淡易消化饮食。•服用强心利尿抗凝药物剂量及方法，注意事项。•注意预防劳累.着凉.发热.感冒。注意牙龈.口腔粘膜.皮肤出血及心衰.脑或四肢血管栓塞等抗凝过量或不足的症状。警惕术后感染性心内膜炎的恶性发热。•定期复查ECG，X胸片，心超，血化验等病史回顾•患者，女性，38岁，因“反复胸闷.气促20余年，加重一周”于2008.07.07拟“风心,联合瓣膜病AI,MI，心律失常快速AF，心功能Ⅳ级”收住心内科。近一周感冒后出现胸闷气促加重，日常活动明显受限，夜间半卧位，伴腹胀，食欲减退，尿量较少•T37.0,HR130次/分，房颤律BP90/50mmHg治疗过程•内科治疗：改善心功能，强心，利尿，扩血管，抗凝，改善电解质等对症治疗•于2008.07.21转至心外科择期行手术治疗，07.23出现尿量明显减少，24H尿540ML，予速尿持续泵入效果不佳，考虑急性肾功能不全，之后cr.BUN持续升高，少尿伴黑便，7.24晚肾功能结果示：cr647.4mmol/L,BUN33.67mmol/L。•于07.25上午行DVR术（机械瓣），同时植入腹透管。•术后患者由于心包积液于08.13全麻下行心包切开引流术引流出血性液体400mL后留置胸管,08.15拔除胸引管。•现仍有少尿，无尿，Cr,BUN升高等急性肾衰表现，仍予腹透，血透交替治疗。24小时尿量40－mL之间。•目前用药：利尿，抗凝，补充维生素目前状况•患者神清，精神欠佳，可自主下床活动，贫血貌，偶有胸闷，无R困难，腹透与血透置管在位，腹部膨隆，叩呈鼓音，腹透时腹胀较明显.腹透管口有少量渗出。•T36.3-37.5,HR100－115次/分，窦律SBP130-150mmHg,DBP90-110mmHg整体护理营养失调：低于机体需要量。与摄入不足，腹透丢失大量蛋白有关。•予优质高蛋白富含维生素纤维素饮食，少量多餐多食★优质动物蛋白；★新鲜蔬果；★全麦面包等高纤维食物以预防便秘避免食用高磷、高钾的食品，限制水.盐.甜食和脂肪的摄入。•预防感染，避免腹透液温度过高活动无耐力：与心功能不全，营养失调有关。•合理膳食•适当活动•维护心功能•避免感染有感染的危险：与腹透有关。•严格无菌操作，及时更换切口敷料•避免着凉，合理营养潜在并发症：心律失常，心功能不全，栓塞知识缺乏：焦虑谢谢