骨科-骨与关节结核

骨与关节结核BoneandJointTuberculosis新疆医科大学第一临床学院外科教研室孙学斌骨与关节结核第一节概论骨与关节结核好发于儿童与青少年。30岁以下的病人占80%。是一种继发结核病，多继发于肺结核或消化道结核。TB菌血循环骨与关节（潜伏）发病。好发部位脊柱（占50%），其次是膝关节、髋关节、肘关节。骨与关节结核病理最初为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，后者多见破向关节腔，可破坏关节软骨，形成全关节结核向外破溃，产生瘘管或窦道骨与关节结核临床表现起病缓慢病变单发病变部位疼痛（初期不严重）浅表部位可查出肿胀、积液（关节梭形肿胀）全关节结核：冷脓肿（病变部位积聚了多量脓液）冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热骨与关节结核临床表现脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓产生肢体瘫痪病理性脱位、病理性骨折后遗症关节腔粘连、纤维性强直关节挛缩：屈曲挛缩、后凸畸形肢体长度不等（儿童）骨与关节结核骨与关节结核臀部脓肿髋关节结核，男，34岁多发瘘孔（箭头所示）·髋关节内收·屈曲·内旋·下肢短缩10cm。骨与关节结核实验室检查实验室血常规：RBC,WBC,血沉：加快，高者可达100mm／1小时。病变静止和复发的指标骨与关节结核X线诊断：重要，但不能早期诊断。骨与关节结核影像学检查CT：可发现普通X片不能发现的问题，特别是病灶周围的冷脓肿；死骨与病骨都能清晰显示MRI：对描绘病灶范围，特别是椎管内受压的情况有特殊的诊断价值，但看骨质破坏不如CT。MRI显示L4,5椎体破坏，椎间隙变窄CT显示椎体破坏和腰大肌脓肿形成骨与关节结核治疗♦全身治疗支持治疗抗结核药物治疗骨与关节结核全身治疗——药物治疗异烟肼(INH)利福平(RFP)链霉素(SM)吡嗪酰胺（PZA）乙胺丁醇（EMB）氨硫脲（TBI）一线药物药物组合INH+RFP+PZAINH+RFP+EMB骨结核的疗程不得少于12个月抗结核药物治疗——治愈标准全身情况良好：体温、食欲局部症状消失，无疼痛X线表现：脓肿减小、消失、钙化，病灶边缘轮廓清晰3次血沉都正常起床活动正常：1年以上治疗♦局部治疗局部制动：局部注射：石膏固定牵引解除肌痉挛减轻疼痛防止病理性骨折、脱位纠正关节畸形单纯性骨膜结核：关节腔内注药冷脓肿：避免反复穿刺抽脓，形成窦道治疗♦手术治疗切开排脓：病灶清除术其它术式易形成慢性窦道，为以后病灶清除带来困难关节融合术截骨术：矫正畸形关节成形术：改善关节功能指征禁忌症明显死骨大脓肿窦道经久不愈髓腔积脓压力过高，全关节结核，有脊髓受压表现其它脏器结核处于活动期混合性感染：体温高，中毒症状明显合并其它疾病，难以耐受手术骨与关节结核•第二节脊柱结核椎体以松质骨为主，滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。整个脊柱中腰椎活动度最大（腰椎—胸椎—颈椎）脊柱结核——病理中心型边缘型：易侵犯椎间隙，椎间盘破坏是本病的特点，椎间隙变窄脊柱结核——病理椎旁寒性脓肿后方进入椎管内压迫脊髓神经根寒性脓肿转归流注脓肿腰大肌脓肿髂窝脓肿腹股沟处深部脓肿大腿外侧脓肿触诊（髂窝脓肿）脊柱结核——临床表现起病缓慢：低热、疲倦、消瘦、盗汗、贫血疼痛：最先出现症状，休息后缓解，劳累后加重颈椎结核腰椎结核神经枢刺激症状咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽不能弯腰、挺腰、屈膝、屈髋、下蹲后期腰大肌脓肿流注后凸畸形Tuberculosisofthespineleadingtogrossdeformity脊柱结核——影像学检查X线：骨质破坏，椎间隙狭窄为主寒性脓肿颈椎：椎前软组织影，气骨前移胸椎：椎旁软组织影腰椎：腰大肌阴影CT：病灶、死骨、空洞MRI：矢状位脊髓受压第4,5腰椎结核MRI显示L4,5椎体破坏，椎间隙变窄CT显示椎体破坏和腰大肌脓肿形成脊柱结核——诊断、鉴别诊断强直性脊柱炎化脓性脊柱炎PLD脊柱肿瘤嗜酸性肉芽肿退行性脊柱病变脊柱结核——手术治疗切开排脓病灶清除术矫形术脊柱结核并截瘫发生率约10%，胸椎多见发病机制脊柱结核全身症状、局部症状+脊髓受压治疗：手术治疗植骨早期瘫痪：活动期迟发性瘫痪：瘢痕组织形成，对脊髓产生环形压迫弛缓瘫、痉挛瘫临床表现第4、5颈椎结核，治疗前后骨与关节结核•第三节髋关节结核•占全身骨关节结核发病率的第三位•儿童多见•单侧性的居多髋关节结核——病理早期单纯性滑膜结核单纯性骨结核寒性脓肿病理性脱位髋关节结核——临床表现起病缓慢：低热、乏力、中毒症状、儿童跛行、寒性脓肿：产生窦道病理性脱位髋关节屈曲内收畸型4字试验髋关节过伸试验Thomas征阳性髋关节结核——影像学检查早期：局限性骨质疏松进行性关节间隙与边缘性骨质破坏髋关节结核——诊断、鉴别诊断暂时性滑膜炎股骨头骨软骨病类风湿关节炎化脓性关节炎膝关节结核——病理脓液积聚慢性窦道全关节结核软骨板脱落寒性脓肿骨质破坏骨膜结核膝关节结核——临床表现结核中毒症状血沉增快浮髌试验（+）膝部梭形肿胀膝关节结核——影像学检查X线：髌上囊肿胀、局限性骨质疏松、关节间隙变窄、骨腐蚀关节镜：活检膝关节结核——治疗全身治疗+局部治疗膝关节结核滑膜切除术病灶清除术Thankyou