骨科VTE的防治和管理(厦门五院)(1)

骨科患者VTE的防治与管理厦门第五医院骨科目录骨科患者VTE的防治管理--骨科手术患者VTE的形成机制和特点--骨科手术患者VTE的风险评估及分级管理--指南推荐的预防方案及抗凝药物的选择希弗全简介目录骨科患者VTE的防治管理--骨科手术患者VTE的形成机制和特点--骨科手术患者VTE的风险评估及分级管理--指南推荐的预防方案及抗凝药物的选择VTE=DVT+PE深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）90%的肺栓子来源于DVT迁移栓子骨科患者VTE形成机制凝血三角术中操作可引起术中输液、静脉置管；创伤（骨折）导致血管壁破裂等术中输血、使用止血药；制动、卧床，下肢肌肉松弛；全身麻醉，引起周围静脉扩张瘫痪以及出血性休克血管壁损伤高凝状态血流淤滞1.中国骨科大手术术期静脉血栓栓塞症预防指南2015年使用骨科大手术DVT发生率未做预防的骨科大手术术后DVT发生率，非常高！推广常规的预防措施后，骨科大手术患者DVT发生率降幅明显！2015年使用1.中国骨科大手术术期静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术VTE常规预防效果显著！1.中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识（2012）2015年使用骨科创伤患者血栓高发，但未作预防！创伤患者DVT是无典型临床症状的，因此2／3以上的创伤VTE患者被漏诊或忽视。临床未采取血栓预防措施！骨科手术患者的VTE风险评估及预防流程STEP1:计算风险评分STEP3：进行VTE预防STEP2：判断风险等级依据Caprini评估模型，分析患者风险因素依据患者全部风险因素，分项累计计算总得分。依据患者VTE风险等级，结合指南推荐进行预防。风险评分年龄40-59（岁）大手术史（1月内）肥胖（BMI30）卧床的内科患者下肢水肿不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限妊娠期或产后（一月内）口服避孕药或激素替代治疗炎症性肠病史静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（一月内）肺功能异常，COPD急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1月内）败血症（1月内）其他高危因素计划小手术1脑卒中（1月内）急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）选择性下肢关节置换术髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤（1月内）大手术（＞3h）5风险评分大手术（＜60分钟）年龄60－74（岁）患者需要卧床大于72小时石膏固定（1月内）关节镜手术中心静脉置管腹腔镜手术（45分钟）恶性肿瘤（既往或现患）2大手术（2—3h）年龄=75（岁）血栓家族病史肝素引起的血小板减少HIT未列出的先天或后天血栓形成抗心磷脂抗体阳性凝血酶原20210A阳性因子Vleiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸升高深静脉血栓/肺栓塞史3依据（CapriniVTE风险评估模型）进行评分骨科手术患者常见VTE危险因素：得分1分的：年龄40--59岁得分2分的：大手术（＜60min）关节镜手术（60min）年龄60~74岁得分3分的：年龄≥75岁大手术（2—3h）得分5分的：选择性下肢关节置换术髋关节、骨盆或下肢骨折多发性创伤（1个月）大手术（超过3h）4.MichaelK.Gould,etal.PreventionofVTEinNonorthopedicSurgicalPatients.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S2015年使用评分原则：每个危险因素可累计得分，最后算出患者所有临床危险因素总得分，进行VTE风险分级。第二步：根据患者风险评分，判断风险等级4.MichaelK.Gould,etal.PreventionofVTEinNonorthopedicSurgicalPatients.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S2015年使用风险评分VTE风险等级0--1低危2中危3－4高危≥5极高危骨科患者，即使是创伤患者VTE风险得分均在2分以上，属于中危、高危、极高危级别，第三步：根据患者风险等级，按照指南推荐方案进行VTE预防4.MichaelK.Gould,etal.PreventionofVTEinNonorthopedicSurgicalPatients.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S2015年使用风险评分风险等级及预防0--1低危尽早下床+物理预防2中危药物预防+物理预防3－4高危药物预防+物理预防≥5极高危药物预防+物理预防*无高出血风险骨科患者（大手术和创伤患者），VTE风险等级在中危以上，需要常规药物（首选LMWH）+物理预防深静脉血栓。指南对骨科手术患者预防性抗凝的推荐对创伤骨科和接受骨科大手术的患者需常规进行静脉血栓预防，根据VTE危险度评分情况选择预防措施，预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。基本预防措施1.手术操作规范，减少静脉内膜损伤2.正确使用止血带3.术后抬高患肢，促进静脉回流4.注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼5.围手术期适度补液，避免血液浓缩物理预防措施足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。指南对骨科手术患者预防性抗凝的推荐推荐LMWH纤溶酶术后VTE预防的推荐《ACCP9指南》推荐：首选《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐：首选《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》没有指南推荐（医保限急性脑梗死的急救和抢救，并没有深静脉血栓预防和治疗的适应症。）小结国内外指南推荐骨科大手术（创伤患者）常规进行VTE风险因素评估，进行分级管理。指南推荐骨科大手术、创伤患者VTE中危以上需要常规进行预防。国内外权威指南推荐：VTE患者药物预防：首选低分子肝素。目录希弗全简介国际通用名：帕肝素(Parnaparin)规格：0.4ml（4250I.U.aXa）生产厂家：意大利阿尔法韦士曼制药公司希弗全®Fluxum®简介国内唯一一款原装进口的低分子肝素。预充式注射器、一盒2支，每支附有独立安全的套装避免交叉感染、更安全；4250的规格，最适宜的临床深静脉血栓预防剂量。Nadroparin(Fraxiparin®)速碧林亚硝酸盐裂解Enoxaparin(Clexane®)克赛碱性条件下苄基裂解（β-消除）Dalteparin(Fragmin®)法安明亚硝酸盐裂解Reviparin(Clivarin®)诺易平亚硝酸盐裂解Parnaparin(Fluxum®)希弗全自由基裂解生产过程中加入大量的NaNO2防止降解端中的双键被氧化FareedJ,JeskeW,EschenfelderV.,etal.Preclinicalstudiesonalowmolecularweightheparin.ThrombosisResearch.1996,81(2s):s1-s27专利工艺：不添加亚硝酸盐希弗全：强大抗凝活性，最小出血风险平均分子量：希弗全平均分子量为4500道尔顿抗Xa/抗IIa：希弗全比值＞4药动学参数：希弗全达峰时间3小时平均血浆半衰期为4~6个小时，其抗Xa因子活性可维持20小时。希弗全注射注意事项[1]许秀丽，朱秀勤，邢攸红，等.低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究[J].中华护理杂志,2003,38(1):5-7.[2]姜玲君.注射低分子肝素致皮下出血的原因分析[J].医药世界杂志,2005,5(6):12-13.皮下注射时，进针过深会使药液进入肌层。肌层毛细血管丰富，易形成深部血肿，进一步机化可以形成硬结；而进针过浅则使药液渗透到皮内易引起疼痛及出血。希弗全的专用配套注射器针头长度适合，可以合理控制深度，使护士在操作中能够轻而易举控制注射深度，保证注射的安全性。[1]希弗全预装药物注射器的设计中，针筒内有0.1ml气泡，药液推完后，少量气泡进入针头腔内起封堵药液外流的作用，这样不但使药液得到了充分利用，避免针头损伤表皮毛细血管而引起的局部瘀斑形成。[2]希弗全用法用量小结预防剂量：4250IU.AXa，qd治疗剂量：4250IU.AXa，bid临床使用希弗全的获益：1，唯一原装进口的产品，质量层次高，出血的风险更小。2，预充式注射器，独立的包装，避免交叉感染，使用起来更方便。3，和其他低分子肝素不同，降解过程不添加亚硝酸盐。4，4250IU的规格，是临床常规预防深静脉血栓的剂量，一天一支不增加出血风险。希弗全临床优势THANKYOU！