膝关节

CompanyLOGO膝关节疼痛大连医科大学附属第二医院中医科方海亮据不完全统计成人中有膝关节疼痛者占38.7%女性显著高于男性，女性：男性约为2-3:1。女性40岁以上，男性45岁以上膝痛明显增加。在我国65岁以上的老年人发病率为75％。超重人群更容易出现膝痛。一、膝痛的影响1.疼痛2.移动能力的下降3.肥胖4.心肺功能的下降，进而引起一系列内科问题5.运动减少，引起的血糖代谢异常6.需要家人的照顾，对家庭造成沉重负担7.会形成心理方面的阴影。围绕的主题1.多少人有膝痛？2.膝痛的影响有哪些？3.膝关节的解剖4.膝关节的查体5.引起膝痛疾病有哪些？6.我们应该做些什么？结构越复杂越容易出现问题，结构越简答功能越单一出问题的可能性越小•假设一个人的体重为1•我们在平地行走时胫股关节负重量为3倍体重。•上下阶梯时胫骨关节负重量为6倍体重。•下坡时胫骨关节负重量为8倍体.•蹲起动作约为体重的5.5倍•髌骨关节各个活动中承受的负荷量•平地行走时髌骨关节负重量为1倍体重。•上下阶梯时髌骨关节负重量约为6倍体重。•下坡、慢跑或蹲起动作时髌骨关节负重量为8倍体.膝关节的一生15岁以前：发育阶段15岁~30岁：“完美状态”“完美状态”30岁~40岁：早期轻度磨损40岁~50岁：出现酸痛，50岁以上：疼痛明显1.膝关节解剖KNEE膝的结构CompanyLogo股骨胫股关节髌股关节胫腓骨近侧关节胫骨腓骨髌骨股骨外侧髁半月板股骨内侧髁胫骨腓骨胫骨粗隆膝区:骨髌内侧支持带股四头肌股四头肌腱胫侧副韧带半腱肌股薄肌缝匠肌髌韧带髂胫束腓侧副韧带股二头肌腱腓骨头髌外侧支持带前面观膝关节囊的周围有韧带、肌腱加强，以增加关节的稳固性。主要结构如图：股二头肌腓侧副韧带腓总神经腓骨头髂胫束股四头肌腱髌骨髌韧带胫骨粗隆髌外侧支持带后侧观股二头肌腱腓肠肌外侧头膕肌腱胫骨前肌后交叉韧带胫侧副韧带内侧半月板滑膜膝横韧带前交叉韧带外侧半月板腓侧副韧带膕肌腱上面观髌韧带髂胫束板股后韧带半腱肌半膜肌股二头肌腓肠肌外侧头腓肠肌外侧头股薄肌缝匠肌膝区韧带：前面观内侧（胫侧）副韧带外侧（腓侧）副韧带后交叉韧带前交叉韧带膝区韧带：后面观内侧（胫侧）副韧带外侧（腓侧）副韧带后交叉韧带前交叉韧带膝区韧带：上面观外侧半月板内侧半月板后交叉韧带前交叉韧带运动膝关节的主动肌1、伸膝：股四头肌（股神经支配）股神经闭孔神经2、屈膝股后群（坐骨神经）：腘绳肌（半腱肌、半膜肌、股二头肌）小腿后肌（胫神经）：腓肠肌、腘肌辅助：缝匠肌、股薄肌腘肌梨状肌坐骨神经股二头肌腓总神经胫神经半腱肌半膜肌腓肠肌内侧头膕肌胫神经腓肠肌外侧头比目鱼肌7块肌肉中除股二头肌短头和腘肌外，其余都是双关节肌。3、旋外：股二头肌（坐骨神经）4、旋内：半腱肌（坐骨神经）半膜肌（坐骨神经）腘肌（胫神经）缝匠肌（股神经）股薄肌（闭孔神经）腘肌膝关节内侧观示旋内主动肌半膜肌半腱肌股薄肌缝匠肌膝关节解剖视频膝关节检查2020/2/28膝关节专科检查及康复评定膝关节基本检查方法：视、触、叩、听、动、量体位（自动、被动）、步态（跛行、疼痛）、局部情况（皮肤有无发红、发亮、软组织有无肿胀淤血、肌肉有无萎缩、瘢痕、创面、伤口形状及深度、有无畸形、局部包扎固定情况）、局部温度、湿度，有无包块（有包块：明确包块的部位、大小、活动度、硬度、有无波动感及与周围组织的关系），压痛（明确压痛的部位、深度、范围、性质及程度等），叩击痛（轴向），关节弹响，主动活动，被动活动，测量肢体的角度、长度及周径。2020/2/28问诊响声（pop)膝关节损伤时听到响声，可能性最大的是前交叉韧带断裂损伤。脱膝感（Givingaway)患者诉大腿与小腿分离、有膝关节错位感，也多见于交叉韧带断裂者。交锁（Locking)关节活动突然受限，有被异物卡住的感觉。最常见于半月板损伤者。伤后可否继续活动半月板、单纯内侧副韧带损伤等伤后仍可以坚持行走和活动。而前、后交叉韧带损伤、关节内骨折等则不能继续活动。望诊望诊畸形（Defomity)1、膝内、外翻畸形正常膝关节有10°~15°的外翻角度。2、膝关节屈曲畸形3、膝关节过伸畸形髌骨位置及形态变化注意髌骨的大小、位置，尤其是双侧的对比检查。望诊皮肤1、色泽红－－炎症征象2、瘀斑－－－骨折、内出血3、色素沉着长期理疗、中药熏洗、骨肿瘤患者有时也有望诊股四头肌萎缩股四头肌萎缩是膝关节器质性病变的标志之一。望诊望诊肿胀及肿块1、全关节肿胀关节内积液、弥漫性关节滑膜肿胀2、局部肿胀及肿物如髌前或髌下滑囊炎、髌腱两侧髌下脂肪垫肥厚、半月板囊肿右膝外侧半月板囊肿触诊皮温皮温增高多见于炎症及肿瘤触诊肿物肿物的质地、波动感、肿物有无压痛、肿物与关节腔的关系触诊压痛1、髌骨的压痛压髌试验：手掌按压髌骨出现疼痛，磨髌试验：按压时并前后左右错动按压，髌骨下有粗糙感，伴明显疼痛考虑髌骨软骨病或滑膜皱襞嵌入髌股关节内触诊髌骨边缘或髌尖压痛－－髌骨软骨病及滑膜炎、髌尖处取骨后髌骨表面压痛－－髌前滑囊炎触诊2、股骨及胫骨内、外髁压痛有助于关节软骨损伤的诊断触诊3、腘窝压痛后交叉损伤、腓肠肌止点处损伤触诊手法检查浮髌试验提示关节腔内积液检查抗重力直抬腿试验如不能则为阳性，用以检查伸膝装置有无病变，多见于髌骨骨折、髌腱、股四头肌腱（部分）断裂、胫骨结节撕脱骨折检查抗重力直抬腿试验内外副韧带检查•侧方应力试验恐惧试验：站立位，屈膝20°~30°位，检查者双侧拇指向外侧推移髌骨，患者突然感觉明显疼痛并抗阻该动作，则为阳性。害怕髌骨再次脱位，见于复发性髌骨脱位患者。检查恐惧试验K.S征（kellogg_speedsigh)即半月板前角挤压试验拇指尖端挤压在半月板前角处（膝眼），使患膝被动由屈曲到伸直，内外侧及双膝对比检查，如出现明显疼痛、响声并感到条状物进出滑动即为阳性，提示半月板前角损伤。检查K.S征（kellogg_speedsigh)检查扭转屈伸试验（McMurray’stest)检查仰卧位，体检者一手拇指及示指放于患膝内外侧关节隙内，另一手握住踝部，将小腿外展外旋或内收内旋，并将膝由极度屈曲缓慢伸直，如果关节隙处有弹响或患者感觉疼痛即为阳性。哪一侧疼痛，则该侧半月板有损伤。扭转屈伸试验（McMurray’stest)提拉研磨试验（Apley’stest)检查俯卧屈膝，体检者一手按压患者大腿固定，另一侧腋窝夹持足踝部，手持小腿。上提小腿使关节腔分开，扭转时发生疼痛，则病变在关节囊及韧带处。下压小腿，扭转时发生疼痛，则病变在半月板或关节软骨。提拉研磨试验（Apley’stest)（前、后）抽屉试验需双侧对比，移动大于1cm者为阳性检查Lachman试验检查仰卧屈膝15°~20°，体检者一手握胫骨上段，另一手握股骨远端，双手反向运动，即使胫骨向前，股骨向后，如见胫骨明显向前移位则试验阳性。Lachman试验检查膝关节体格检查视频CompanyLOGO引起膝关节疼痛的常见病因与治疗膝关节的疼痛是康复理疗门诊最常遇到的问题之一损伤因素慢性劳损暴力损伤医源性损伤疾病药物吸烟寒冷性别肥胖年龄膝痛膝关节是人体最大且最复杂的关节上述这么复杂的解剖构造任何一处病变都可能造成膝关节疼痛，以下将介绍不同年龄层常见膝关节疼痛的原因及其治疗。一、小于十岁的小孩生长痛多发生于3到5岁及8到11岁的小孩，患儿常会说膝关节附近有酸痛现象，时而左侧时而右侧。病因是儿童活动量相对较大，长骨生长较快，与局部肌肉筋腱的生长发育不协调所致，是生理性疼痛临床表现主要是肌肉疼痛，而不是关节或骨骼的疼痛。疼痛的部位也不会有红肿或发热的现象。最大的特点就是几乎都在晚上发生。体格检查绝不可摸到红肿或硬块，X线检查没有异常表现。一般不需特殊治疗，但要告知患儿和其家属如摸到任何肿块或症状一直固定于同一处，要尽速回诊。以免被误诊为生长痛而是骨癌病例，从而延误就医，不可不慎。二.青少年病因主要是髌韧带的胫骨结节附着处发生肌腱炎、腱鞘炎或肌腱下滑囊炎，与邻近形成的病灶钙化和骨化造成局部隆突。辅检X线片示胫骨结节骨骺呈舌状，骨骺骨质致密，或骨骺边缘不规则，附近软组织肥厚，或见骨骺碎裂与骨干分离。治疗以减少运动量为主，本病可自愈。根据症状轻重，采取热敷患部，制动或不制动。在急性期间，应将膝部保持于伸直位，可用石膏托固定，患儿仍可行走，若局部疼痛严重，则卧床休息，至疼痛消失为止。固定期一般4-6周。疼痛严重时服用一些消炎止痛药，待症状缓解后，逐渐恢复活动。为了止痛可行局部封闭，每周一次，2-3次即停。同时可用热敷及按摩消除肿胀。大多数患者在十七、十八以后会自然康复。2、骨肿瘤：骨肉瘤最好发于10岁至19岁骨肿瘤的青少年，也最好发于膝关节附近。病因此年龄层是身高增长最快的时期，细胞分化最快，相对的细胞也较容易变性。下肢负重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使细胞突变，可能与骨肉瘤形成有关临床表现1.疼痛：最早为隐痛，可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，活动后加重，夜间痛。下肢疼痛可出现避痛性跛行。2.肿块：局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织可有不同程度的压痛。3.跛行：由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重，患病时间长者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。4.全身状况：诊断明确时，全身状况一般较差，表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快，早期就发生肺部转移，致全身状况恶化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。辅检X线典型表现为融骨及硬化两种病变可见骨膜反应或穿凿样改变早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高治疗骨肉瘤目前仍是儿童和青少年恶性肿瘤死亡率很高的疾病，但早期发现和及时治疗已经从很大程度上提高了该病的生存率。治疗骨肉瘤应行根治性手术。有条件者可做局部广泛切除而保留肢体。免疫治疗为静脉输入淋巴细胞或用干扰素和转移因子，但疗效尚不肯定。三、青年：1、半月板裂伤病患常有创伤病史，大多因为膝关节于创伤时扭转的力量导致软骨破裂。半月板损伤的临床表现疼痛关节积液弹响膝关节交锁体征关节积液：浮髌试验阳性股四头肌萎缩，尤以股四头肌内侧头萎缩明显关节间隙压痛麦氏征阳性辅检：MRI较为敏感治疗急性半月板损伤很少考虑手术轻者可自然愈合患者有交锁时应早期手法解锁长腿石膏或膝关节固定器固定伸膝位4~6周，固定期间行股四头肌功能锻炼术后及时康复锻炼术后1阶段（术后0-1周）术后2阶段（术后2-4周）术后3阶段（术后1-2个月）术后4阶段（手术三个月后）和运动相关的受伤，如股四头肌肌腱损伤、股四头肌挫伤、膝关节前后交叉韧带损伤、膝关节内外侧副韧带损伤运动是现代人生活上相当重要的一环，但过度的运动或热身不足，运动伤害就容易产生。许多人跑步、爬山或打完篮球后，膝关节出现疼痛，常常是因膝关节附近之肌腱或滑囊出现发炎的现象。大多数会于发炎部位出现压痛点，滑囊炎于较严重时会出现肿胀。运动创伤康复急性期：止痛、止血、防止肿胀“RICE”原则：局部休息、冰敷、加压包扎及抬高患肢稳定期：物理治疗、按摩、中药外敷等方法促进创伤恢复，支具保护恢复期：肌力、关节活动度，平衡及协调性、柔韧性的训练股四头肌腱损伤康复治疗方法急性期：休息、制动、冰敷、加压可用云南白药、七厘散、跌打丸等活血止痛股四头肌腱损伤康复治疗方法慢性期：按摩、理疗、功能训练韧带受伤车祸或较剧烈的运动如足球、橄榄球、篮球等容易于创伤时导致膝关节韧带断裂，尤其是前交叉韧带及内侧韧带较常发生。受伤机制常因创伤时膝关节瞬间扭转的力量所致。有三分之一的病患于受伤时有『啪』之断裂感觉，同时大多数的交叉韧带断裂会导致关节内出血。如果没有治疗，可能会造成关节疼痛及不稳定，无法急跑、急停、急转弯。甚至由于长期膝关节不稳定，日后较易产生退化性关节炎。内侧副韧带损伤内侧韧带损伤需要休息、石膏固定及康复治疗，