肾上腺疾病的外科治疗5.2

肾上腺疾病的外科治疗肾上腺疾病的外科治疗•需外科治疗的肾上腺疾病：肾上腺肿瘤：（良性、恶性）肾上腺增生：一侧肾上腺全切对侧大部切除有功能无功能手术切除髓质球状带束状带网状带髓质皮质糖皮质激素（皮质醇）调节糖、蛋白质、脂肪代谢盐皮质激素（醛固酮）调节水盐代谢性激素（雄激素）儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）肾上腺解剖与生理肾上腺疾病的外科治疗需外科治疗的肾上腺疾病：肾上腺皮质：（肿瘤、增生）肾上腺髓质：原发性醛固酮增多症皮质醇症（库欣综合症）女性假两性畸形嗜铬细胞瘤肾上腺髓质增生肾上腺疾病的外科治疗原发性醛固酮增多症（原醛）（球状带）原发性醛固酮增多症（球状带）•定义：肾上腺醛固酮（排钾、保钠保水）分泌以高血压、低血钾为特征的综合征。原发性醛固酮增多症：简称原醛原发性醛固酮增多症•常见病因及病理腺瘤：球状带细胞。腺癌：常较大、预后差。肾上腺皮质增生：球状带细胞呈弥漫性或结节状增生。.肾上腺皮质肿瘤•临床表现：高血压、低血钾肌无力、周期性麻痹；心肌损害；肾小管损害（多尿、夜尿多）。.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症•诊断：临床表现；高血压、低血钾；原发性醛固酮增多症•诊断：血浆醛固酮明显；原发性醛固酮增多症•诊断：B超、CT提示肾上腺包块或增大。原发性醛固酮增多症（右肾上腺）原发性醛固酮增多症•治疗手术治疗：有明显包块者（开放或腹腔镜下）药物治疗：双则肾上腺无明显包块者（安体舒通等）〖护理诊断及医护合作性问题〗•1.活动无耐力与低血钾等有关•2.有受伤的危险与高血压、肌无力等有关•3.有感染的危险与免疫力低下有关〖护理措施〗•㈠术前护理•1.一般护理应给予低钠高钾饮食，每日限制钠的摄入量在20mmol，钾270mmol以内，可口服钾盐。•2.病情观察•⑴观察高血压症状：根据病情随时监测或每日测血压2次，按实际与降压药并密切观察效果及不良反应。•⑵观察低血钾症状：低血钾时因出现心动过速、早搏、易发生心跳骤停。应随时注意观察心率、心律的变化。静脉补钾时应严格注意补钾的总量、速度、浓度及尿量的情况，并随时监测病人血钾的变化。•3.肌无力和周期性瘫痪的护理•4.协助做好病人的重要器官功能和内分泌检查•5.术前准备①术前宣教：向病人讲明手术目的、过程、注意事项，给予心理支持，减轻病人紧张恐惧情绪，保证充足的睡眠。②营养支持：给予高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食。③术前1日补充肾上腺皮质激素。④术前1日给予抗生素，预防感染。㈡术后护理1.病情观察⑴密切观察病人生命体征⑵观察病人肾上腺皮质功能2.引流管护理3.维持水、电解质平衡4.记录24小时出入量5.预防切口、肺部感染〖健康教育〗1.指导病人应高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食，如：瘦肉、奶、蛋类、豆类、水果等，限制食盐的摄入。2.嘱病人注意安全，切忌远行，以防意外发生3.向病人讲明本病的有关知识4.知道病人注意血压的变化，定时测量血压，遵医嘱正确用药，必要时及时就医5.应用肾上腺皮质类固醇时，指导病人观察其作用及不良反应6.让病人及家属了解肾上腺功能不全的征象。如：恶心、呕吐、肌无力、疲倦、发热、血压下降等，应紧急到就近医院就诊肾上腺疾病的外科治疗皮质醇症（库欣综合症）（束状带）皮质醇症（束状带）•定义：体内过多的肾上腺糖皮质激素导致以“向心性肥胖”为特点的一组综合症。皮质醇症：又称库欣综合症（Cushing’ssyndrome）皮质醇症皮质醇症（库欣综合症）病因：1、库欣氏(Cushing’s)病2、肾上腺皮质肿瘤3、医源性4、异位ACTH综合症体内肾上腺糖皮质激素皮质醇症（库欣综合症）•病因及病理1、库欣氏(Cushing’s)病：垂体分泌过多的ACTH双侧肾上腺皮质增生糖皮质激素ACTH双侧肾上腺皮质增生双侧肾上腺皮质增生皮质醇症（库欣综合症）•病因及病理2、肾上腺皮质肿瘤：肾上腺皮质肿瘤自主分泌大量的糖皮质激素糖皮质激素皮质醇症（库欣综合症）•病因及病理2、肾上腺皮质肿瘤：血中ACTH减少正常肾上腺组织萎缩负返馈糖皮质激素肾上腺皮质肿瘤（糖皮质激素）负返馈抑制垂体ACTH正常肾上腺组织萎缩皮质醇症（库欣综合症）•病因及病理3、医源性：长期口服大量的糖皮质激素；4、异位ACTH综合症：某些肿瘤组织（如小细胞肺癌）可分泌ACTH肾上腺分泌糖皮质激素皮质醇症.皮质醇症（库欣综合症）•临床表现1、向心性肥胖：满月脸、水牛背、鲤鱼嘴、四肢肌肉萎缩；2、皮肤菲薄、骨质疏松；3、糖耐量下降，易发生糖尿病；4、高血压、低血钾；5、性腺功能紊乱：女性月终不调、闭经、多毛、痤疮，男性性功能减退等。皮质醇症•诊断1、定性诊断（明确体内皮质醇异常升高）：血浆皮质醇↑、失去昼夜节律；24小时尿17-羟、17-酮↑；上述升高，不受小剂量地塞米松抑制。皮质醇症•诊断2、病因诊断：大剂量地塞米松抑制血、尿皮质醇及其代谢产物库欣氏病血浆ACTH↑库欣氏病或异位ACTH症血浆ACTH↑皮质醇症•诊断3、定位诊断：腹部B超、CT等肾上腺增生或肿瘤；头颅CT等垂体微腺瘤。皮质醇症•治疗1、库欣氏(Cushing’s)病：垂体微腺瘤诊断明确者垂体微腺瘤切除；未发现明确的垂体微腺瘤者双侧肾上腺全切糖皮质激素终生替代治疗；或一侧肾上腺全切对侧大部切除。2、肾上腺肿瘤：手术切除（开放或腹腔镜下）腹腔镜下肾上腺肿瘤切除腹腔镜下肾上腺肿瘤切除.肾上腺疾病的外科治疗女性假两性畸形（网状带）女性假两性畸形（网状带）•病因网状带细胞增生或肿瘤雄激素分泌女性呈现出男性发育（女性假两性畸形）女性假两性畸形（网状带）女性假两性畸形（网状带）•治疗肾上腺肿瘤手术切除增生一侧全切对侧大部切除〖护理诊断及医护合作性问题〗•1.焦虑与形体改变、性腺功能紊乱、担心预后有关•2.活动无耐力与代谢紊乱引起肥胖、肌无力、低血钾等有关•3.有受伤的危险与肥胖、肌无力以及肌萎缩等有关•4.有感染的危险与免疫力低下有关〖护理措施〗（一）术前护理•1.病情观察①观察血压变化：定时监测血压，遵医嘱及时应用降压药物，密切观察疗效。②观察糖代谢变化：定时检测血糖，给予糖尿病饮食，遵医嘱及时应用治疗糖尿病药物，密切观察疗效。•2.预防意外发生•3.预防感染•4.术前准备①鼓励病人休息好，早睡眠，必要时给予安眠、镇静药。②给予低热量、低糖、高蛋白、高钾、限钠饮食③术前一日给予抗生素，保持体内抗生素浓度，预防术后感染。④遵医嘱严格选用麻醉前用药，阿托品易导致心率加快和心律失常，应忌用。•5.心理护理（二）术后护理•1.一般护理①病人术后血压平稳后可取半卧位，以利引流和呼吸。②肾上腺术后按常规给予禁食，肛门排气后，开始进易消化，富含维生素和营养均衡的食物。•2.病情观察•⑴检测生命体征变化：术后48-72小时内严密观察病人的生命体征。准确记录24小时出入水量。⑵观察肺部情况：特别是双侧肾上腺切除术后，避免因双侧切口疼痛，病人不敢深呼吸、用力咳嗽而引起的肺内感染。应鼓励病人深呼吸、有效咳嗽。协助病人排痰、定时为病人翻身叩背。⑶观察肾上腺皮质功能：皮质醇症者，手术切除分泌激素的肿瘤或增生腺体后，体内糖皮质技术水平骤降，病人可出现心率增快、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、周身酸痛、血压下降、疲倦等现象。术后应严密观察，避免意外发生。3.预防切口感染4.预防压疮〖健康教育〗1.稳定病人情绪，告知其长期配合治疗才能逐渐恢复健康。鼓励病人自我照顾，增加自信心，自尊心，使心态良好发展2.知道病人适宜的饮食，低热量、低糖、高蛋白、高钾、限钠饮食，记录出入量，防治水、电解质失调3.教会病人依据病理调整糖皮质激素的药物剂量，了解用药注意事项，学会观察用药不良反应4.向病人讲解疾病的病因、症状、体征，病情有变及时就医肾上腺疾病的外科治疗儿茶酚胺症（髓质）•定义：由于“嗜铬细胞瘤”或“肾上腺髓质增生”儿茶酚胺高血压、高血糖、高代谢等临床表现。•病因1、嗜铬细胞瘤2、肾上腺髓质增生儿茶酚胺症（髓质）肾上腺内（髓质）肾上腺外（交感神经节）儿茶酚胺症一、嗜铬细胞瘤：发生于交感神经节或肾髓质内嗜铬细胞的肿瘤。【特点】多发生于青壮年；90%发生于肾上腺（髓质），10%肾上腺以外；90%为良性（呈分叶或球状），10%为恶性；90%为单侧，10%为双侧；能自主分泌儿茶酚胺（肾上腺素、去单肾上腺素、多巴胺），持续或/和阵发性进入血循环，引起相应的临床表现。嗜铬细胞瘤（呈圆球状、有包膜）嗜铬细胞瘤（呈圆球状、有包膜）儿茶酚胺症一、嗜铬细胞瘤【临床表现】高血压：为阵发性或持续阵发性加剧。发作时：血压急剧升高（心跳加快、头昏、头痛、面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐等），发作频率和持续时间不确定。诱发因素：剧烈运动、体位改变、情绪激动、咳嗽等。儿茶酚胺症一、嗜铬细胞瘤【临床表现】代谢紊乱：过多的儿茶酚胺血糖升高、糖耐量降低糖尿病；脂肪分解加速消瘦。甚至发生一、嗜铬细胞瘤【诊断】临床表现；实验室检查：测定24小时尿儿茶酚胺代谢产物（3-甲氧4-羟苦杏仁酸，VMA）；影像学检查：B超、CT能显示肿瘤的形态。.儿茶酚胺症嗜铬细胞瘤（右肾上腺区、呈圆球状）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤（双侧肾上腺）嗜铬细胞瘤（左侧肾上腺）一、嗜铬细胞瘤【治疗】儿茶酚胺症一、嗜铬细胞瘤【治疗】手术切除（危险性大，必须重视术前准备、术中和术后处理）术前准备降血压：以恢复正常血容量（使用-受体阻滞剂哌唑嗪）；降心率：以防止心动过速和心律失常（使用-受体阻滞剂心得安）。儿茶酚胺症长期高儿茶酚胺血症血管收缩血容量不足一、嗜铬细胞瘤【治疗】术中处理全麻；准备含有降血压（硝普钠或酚妥拉明）和升血压药（去甲肾上腺素）的输液；术中操作轻柔，尽可能少挤压肿瘤；切除肿瘤后，加快输血、输液，必要时使用升压药。儿茶酚胺症一、嗜铬细胞瘤【治疗】术后处理密切观察血压变化；维持水、电解质平衡。儿茶酚胺症儿茶酚胺症二、肾上腺髓质增生：双侧肾上腺髓质弥漫增生【特点】：临床表现与嗜铬细胞瘤相似；女性多见，高血压发作与情绪有关。【诊断】临床表现；尿VMA明显增高；CT显示肾上腺体积增大。儿茶酚胺症二、肾上腺髓质增生【治疗】保守治疗：首选（使用-受体阻滞剂：哌唑嗪等、使用-受体阻滞剂：心得安）；手术治疗：药物治疗效果不理想时选用一侧肾上腺全切对侧大部切除（1/2~1/3、刮除残余髓质）。〖护理诊断及医护合作性问题〗•1.焦虑•2.活动无耐力•3.有受伤的危险〖护理措施〗㈠术前护理1.一般护理①给予低盐、高蛋白、高脂肪饮食，多食钾、钙含量高的食物；合并糖尿病者给予糖尿病饮食，以控制血糖。②嗜铬细胞瘤病人可随时出现发作性高血压。因此，应限制病人活动范围，防止跌倒，加强保护措施。针对诱因，采取措施减少高血压发作，并随时做好发作时的抢救工作。2.病情观察①观察血压、脉搏、神志及心肺脑功能变化，血压高于170/110mHg时应遵医嘱即使给予可乐宁或酚妥拉明控制血压。②观察有无糖尿病症状、皮肤疖肿及蜂窝织炎。③基础代谢率增高，发热、出汗，应鼓励病人多饮水。④记录24小时出入水量。3.预防感染①防止着凉，避免感冒。②保持室内及床铺情节，注意病人皮肤卫生。③术前1日应用足量抗生素。〖护理措施〗4.术前准备①做好各项判断病人对手术耐受力的检查，配合做好血、尿各项内分泌检查。②儿茶酚胺症病人的周围血管长期处于收缩状态，血容量低，切除肿瘤或增生腺体后可引起血压急剧下降，术中术后易出现难以纠正的低血容量性休克，甚至危及生命。因此，术前使用酚苄明或配合氨酰心安等药物，将血压、心率控制在正常或接近正常水平，同时补液扩容，减少高血压危象和心血管严重并发症。注意观察用药后反应。③若有低血钾，需适当补充钾盐。④根据手术类型，遵医嘱术前1日补充肾上腺皮质激素。⑤遵医嘱严格选用麻醉前用药，阿托品易导致心率加快和心率市场，应忌用。5.心理护理㈡术后护理1.一般护理①术后血压平稳这可取半卧位，以利引流和呼吸。2~3日内卧床休息。②肾上腺术后按常规给予禁食，肛