第三章商业健康保险合同

第三章商业健康保险合同海南医学院管理学院赖志杰【学习目的】1、熟悉商业健康保险合同的特征；2、熟悉商业健康保险合同的要素；3、掌握商业健康保险合同的内容；4、理解并掌握商业健康保险合同的常用条款5、熟悉商业健康保险合同形式；6、掌握商业健康保险合同的订立、生效和履行；7、熟悉保险合同争议的处理。第一节商业健康保险合同及其特征保险合同：又称保险契约，是指保险关系双方当事人之间订立的在法律上具有约束力的关于各自权利和义务的一种协议。根据当事人双方的约定，一方支付保险费于对方，另一方在保险标的的发生约定事故时承担经济损失补偿责任，或者当约定事件发生时承担履行给付保险金义务。保险人和投保人之间协商的对被保险人发生疾病风险而由保险人给予经济补偿的保险协议即为商业健康保险合同。一、单务合同二、有条件合同三、射幸性合同四、附和式合同第二节商业健康保险合同的要素一、商业健康保险合同的主体（一）当事人1、保险人依法定程序申请取得保险经营资格的法人。保险人向投保人收取保险费，在保险事故发生时对被保险人承担赔偿损失或给付责任。2、投保人（要保人）对保险标的具有可保利益，向保险人申请订立保险合同，并负有缴付保险费义务的人。投保人通常需要具备三个条件。（1）具有完全的权利能力和行为能力（2）对保险标的必须具有可保利益在商业健康保险中，可保利益（保险利益）是指投保人对被保险人的身体具有法律上承认的利益，通俗地讲，就是被保险人因疾病而发生医疗费用支出或因疾病死亡致使收入损失时，会导致投保人的经济困难。（3）负有缴纳保费的义务不论保险合同是为自己的利益还是为他人的利益而订立，投保人均需承担缴纳保费义务。保险合同关系人可以代投保人缴纳保费，但并不能否定投保人的保费缴纳义务。民事行为能力如何判定根据《民法通则》的规定所谓无行为能力人，是指不满十周岁的未成年人和不能辨认自己行为的精神病人：不满十周岁的未成年人或已满十周岁但患有精神病、完全不能辨别自己行为的性质和后果的未成年人是无行为能力人。无行为能力人对自己行为的性质和后果都无法判断，只能由其法定代理人代为进行各种民事活动。在实践中，并不是所有的民事活动都需要由其法定代理人代理。无行为能力人可以进行一些根据其年龄、智力事实上可以理解的行为或不会损害其利益的行为，比如购买一块橡皮，接收奖励、赠与等等。民法中的限制民事行为能力人：1、10周岁以上18周岁以下的未成年人。但年满16周岁未满18周岁以自己的劳动作为主要收入来源的（就是16岁以上18岁以下已经工作了的人）是完全民事行为能力人。2、身体有缺陷(不含又聋又哑的人或者盲人,心理有缺陷者）以及患有间歇性精神病的人是限制民事行为能力人。刑法中的限制行为能力人：年满14周岁未满16周岁的人、又聋又哑的人或者盲人、患有间歇性精神病的人未成年人的父母是他们的法定代理人。未成年人的父母死亡或者没有监护能力的，由其有监护能力的近亲属担任他们的法定代理人。商业健康保险的可保利益及其意义《保险法（修订）》第三十一条规定，人身保险投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除此之外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。规定可保利益的重要意义在于可以减少道德风险的发生，保障被保险人的人身安全。可保利益原则要求投保人对被保险人的身体具有保险利益，保险金的的补偿或给付以被保险人发生疾病、身故等保险事故为前提，以补偿被保险人的经济损失、帮助被保险人尽快恢复到损失前的生活状态为目的。这就可以防止投保人放任或促使与其不具有保险利益的人发生保险事故，甚至产生投保人对被保险人身体的故意伤害，以谋取保险赔偿的行为。（二）关系人1、被保险人在包括健康保险在内的人身保险中，被保险人是从保险合同中取得对其生命、身体和健康保障的人，同时也是保险事故发生的本体。被保险人必须在健康保险合同中做出明确规定，确定的方式如下：（1）在保险合同中明确列出被保险人的名字（2）以变更保险合同条款的方式确认被保险人即在保险合同中增加一项变更被保险人的的条款，一旦该条款所约定的条件成立，补充的对象自动取得被保险人的地位。（3）采取订立多方面适用的保险条款确认被保险人2、保单所有人指拥有保单各种权利的人。保单所有人所拥有的权利通常包括：（1）变更受益人；（2）领取退保金；（3）领取保单红利；（4）以保单作为抵押品进行借款；（5）在保单现金价值的限额内申请贷款；（6）放弃或出售保单的一项或多项权利；（7）指定新的所有人。保单所有人既可以与受益人是同一人，也可以是其他任何人，但一般来说，被保险人与保单所有人为同一人的情况较为普遍。3、受益人（保险金受领人）是指由被保险人指定，或者经由被保险人同意、投保人指定的，当被保险人死后享有保险金请求权的人。受益人的指定必须在健康保险合同中明确记载。一般来说，只要被保险人未身故，受益人就是他自己；如果被保险人身故，则由其投保时指定的其他人作为受益人领取保险金。受益人可以为一人，也可是多人。受益人可以是自然人，也可以是法人。受益人所享受的收益权是以其本人生存为条件的，如果受益人先于被保险人死亡，则受益人也随之消失，被保险人可以重新制定受益人。由于健康保险合同主要是对被保险人发生特定疾病、支出医疗费用以及造成收入损失进行补偿，受益人一般指被保险人本身。在部分长期健康保险中含有身故责任，因此就存在指定他人为身故受益人的情形。投保健康保险指定受益人，也仅指身故受益人。二、商业健康保险合同的客体商业健康保险合同的客体是可保利益。三、商业健康保险合同的内容（一）当事人的姓名和住所（二）保险标的（三）保险金额（保额）健康保险合同的当事人确定并在保单上载明被保险标的的金额，也可看作是保险人的责任限额。保险金额的确定应当考虑到被保险人的利益，同时也应考虑被保险人的保障程度和合理负担。保险金额的确定，应当依据以下两个原则：1、不超过保险标的的价值包括健康保险在内的人身保险中，不存在保险价值的问题。保险金额是在订立保险合同时由当事人双方协议确定的，一般只受投保人本身支付保费的能力和被保险人健康状况的限制。2、严格遵循可保利益原则（四）保险费（保费）保额是被保险人获得保障的最高限额，也是缴纳保费的依据；保费是指是保单的价格，是被保险人未了获得一定保险金的保障而支付的货币成本。一般来说，保费和保额成正比，即保额越高，保费越高。（五）保险期限四、商业健康保险合同的常用条款（一）一般条款1、体检条款该条款允许保险人指定医疗机构对提出索赔的被保险人进行体检，以鉴定索赔要求的有效性。2、宽限期限条款该条款基本内容是：在分期缴费的保险合同中，如果投保人未按时缴纳第2期及以后各期的保险费，保险公司将给予一定时间的宽限。该条款的目的在于避免保险合同非故意失效。《保险法（修订）》关于宽限期的规定第三十六条合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。第三十七条合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。3、复效条款在长期健康保险合同中，因投保人没有按期缴纳保险费，致使保险合同失效，自失效之日起的一定时间内（一般为2年），投保人可向保险公司申请复效，经保险公司审核同意，投保人补交时效期间的保险费及利息后，保险合同即可恢复效力。该条款是以投保人欠交保费引起的失效为前提的，其他原因引起的失效不适合本条款。如何办理商业健康保险合同的复效在复效期内，投保人提出复效申请时，需要完成以下手续：（1）提交复效申请书；（2）提供可保证明（包括健康证明）；（3）补交欠交的保费及利息；（4）付清保单借款。另外，合同复效时，投保人也应履行告知义务，对被保险人在合同失效期间身体健康状况、复效时的职业危险性如何、生活环境、收入状况以及有无民事纠纷或犯罪等问题加以说明。如有违反告知义务的事情，从复效之日2年内，保险公司仍可根据不可抗辩条款解除保险合同。4、不可抗辩条款（不可争条款）该条款多出现在长期健康保险合同中，是指自保险合同生效时起，超过法定期限后（一般为2年），保险公司将不得以投保人或被保险人在投保时因故意误告、漏报、隐瞒被保险人的某些事实为理由，而主张合同无效或拒绝给付保险金。即合同失效后2年内，如需要，保险公司可以对被保险人的情况进行调查核实，如果发现投保人、被保险人在投保时有隐瞒、报告不实、误告、漏报等情况，有权形式解除合同的权利。在此期间，如果保险事故发生，保险人可拒绝承担保险责任。也就是说合同生效后的最初2年为可抗辩期，2年之后为不可抗辩期。5、年龄误告条款该条款一般出现在长期健康保险合同中，对投保人申报的被保险人不实年龄进行调整。（1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。（2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。（3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。6、观察期条款该条款是健康保险合同特有的条款，又称等待期条款，规定健康保险合同生效日开始后一定时期内，对被保险人因疾病所致的医疗费用支出、收入损失以及身故等保险事故，保险公司不承担责任。观察期结束后保险公司才按照约定的内容承担保险责任。观察期条款只是针对疾病事件而言，因意外事故所致的身故、医疗费用支出、收入损失则不受该条款约束，一旦合同生效，保险公司即承担保险责任。7、不丧失价值条款该条款又称不丧失价值人选条款，是指保险公司在合理的范围内，允许投保人自由处理其保险单现金价值的一种合同约定。一般来说，在长期健康保险中，投保人在交足两年以上保费后，保单会积存一定的现金价值，如储蓄存款一样（在不发生给付情况下）为投保人所拥有。保险公司大都会在签发的保险单上附上现金价值表，有的还说明了具体计算方法，从而使投保人能准确知道保单的现金价值量。投保人若要退保，这部分现金价值应由保险公司退还给投保人。不论保单处于中止状态，还是合同终止状态，投保人对保单的这种现金价值都持有所有权，可以在任何时间要求处理。8、自动垫缴保费条款在分期交费的保险合同中，投保人已按期交足一定时期（一般为2年）得保险费，若以后的分期保险费超过宽限期仍未交付，而保险单当时的现金价值足以垫缴应缴保费及其利息时，保险公司将自动垫缴其应缴纳保险费及利息，使保险单继续有效。如果垫缴后，投保人仍未缴纳保费，垫缴继续进行，直到累计垫缴的本息达到保单的现金价值数额为止。实际上是投保人以保单上的现金价值为抵押向保险公司贷款。按照惯例，保险公司进行保险费自动垫缴，应及时通知投保人，投保人如果没有明确的反对意见，保险单中的保费垫缴条款发生效力，可以进行保费垫缴。另外，还有免赔额条款（起付线条款）、给付比例条款、给付限额条款、给付期限条款等常见条款。（二）个人健康保险条款1、可续保条款该条款规定了保险人有权拒绝续保和解除保险合同的条件，以及保险人增加保费的权利。根据可续保条款的不同可分为（1）可任意解除保单；（2）不可解除保单；（3）选择性续保保单；（4）有条件续保保单；（5）保证续保保单。常见的保证续保商业健康保险产品目前