急救流程

泰州市中医院急诊科护理流程篇1.过敏性休克抢救护理流程心跳骤停评估：·有无过敏史；·接触药品、食品或物品后；·突然胸闷、气促；·面色苍白或发绀、冷汗、脉搏细速、血压下降；·头晕、眼花、意识丧失；保持呼吸道通畅（呼吸抑制者给予人工呼吸、呼吸兴奋剂。喉头水肿者，准备气管插管和气管切开用物）立即停药、就地平卧抢救，皮下注射0.1％盐酸肾酸肾上腺素0.5－1ml，吸氧，通知医生（效果不佳时，隔30min可重复注射）建立静脉通路，给予地塞米松5－10mg或氢化可的松200mg加入5％或10％葡萄糖水心电监护密切观察病情保暖心肺复苏遵医嘱用药密切观察生命体征、尿量及其他病情变化心理护理填写护理记录单2.失血性休克抢救护理流程评估：了解病史（有无外伤史、出血史、停经史等）；焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；口渴、面色苍白、肢体湿冷，脉搏细速；尿量30ml/h；收缩压10.6kPa(80mmHg),脉压差2.7kPa(20mmHg)。基本处置通知医生测量生命体征吸氧保持呼吸道通畅纠正休克建立双静脉通路、备血、输液留置尿管记录24小时出入量术前准备手术治疗遵医嘱用药保守治疗心理护理、健康教育填写护理记录单3.心脏、呼吸骤停抢救护理流程评估：突然意识丧失或伴有抽搐；叹息样呼吸，呼吸停止，发绀明显；大动脉搏动消失，血压测不出；瞳孔散大固定，对光反射消失；听诊心音消失；心电图：心室扑动与颤动，心脏停搏，心电机械分离，无脉搏的室速。立即将病人取平卧位解开衣领和裤带背部垫木板肺心脑清理呼吸道保持呼吸道通畅人工呼吸通知麻醉科气管插管机械通气心前区扣击三下胸外心脏按压，通知医生建立静脉通路准备急救药品及器材心电图头置冰袋平卧位遵医嘱使用脑保护药心跳骤停遵医嘱给予抗心率失常药恢复有效心跳胸外心脏按压/（起博心率）推肾上腺素室颤电除颤密切观察病情4.心源性休克抢救护理流程心理护理记24h出入量健康指导填写护理记录单评估：焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速；尿量30ml/h；收缩压10.6kPa(80mmHg)，脉压差2.7kPa(20mmHg)；呼吸急促，有原发心脏病史。备床、备抢救药物及器械、通知医生吸氧、心电、血压监护建立二条静脉通路、急查ECG、血常规、肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白Ⅰ、D－二聚体根据医嘱用药及时调整给药速度补充血容量（低分子右旋糖酐静滴）严密观察病情、监测血压、尿量变化纠正酸中毒（5％碳酸氢钠100～200ml静滴）应用升压药（5％GS+多巴胺10～30mg+阿拉明10～30mg静滴根据血压调节用药量，观察药物反应记录24小时出入量，健康指导填写护理记录单心理护理5.急性心肌梗塞抢救护理流程评估：·突然发生持续性胸闷，或胸骨中下部持续疼痛，30min；·可伴上腹部、左上肢肩背部放射性疼痛或不适；·焦虑、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓，恶心、呕吐；·血压升高或下降，心律失常；·心电图特异性改变：ST段弓背向上抬高，或全导ST段压低。准备合适的床位、急救药品及器械并通知医生吸氧、心电监护建立静脉通路、绝对卧床、急查血六项遵医嘱药物溶栓介入手术治疗保守治疗术前准备送导管室遵医嘱用药、观察心电血压、胸闷、胸痛、尿量等情况密切观察神志、心电血压、胸闷、胸痛、出血及心电图情况回病房后，心电血压监护、病情观察、健康指导、记24h出入量协助医生拔除鞘管、观察心电血压及足背动脉搏动情况拔除鞘管后1h，皮下注射低分子量肝素拔除鞘管后护理（沙袋压迫6h，术肢制动24h，观察伤口及术肢皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动情况）根据医嘱用药6.急性左心衰竭抢救护理流程评估：突发严重呼吸困难，大汗，端坐卧位，呼吸急促30－40次/分，伴咳粉红色泡沫样痰；脉搏细速，心率↑，BP↑或↓，SaO2↓↓；面色苍白或发绀，烦躁不安，四肢湿冷；双肺满布湿罗音。协助患者取端坐位，双下肢下垂高浓度吸氧（6～8L/分），20～30％酒精湿化通知医生、备抢救药物及器械心电血压监护建立静脉通路，急查血常规、肾功能电解质根据医嘱用药强心药（西地兰0.2－0.4mg＋25％葡萄糖20ml静推5－10ml）血管扩张剂（硝酸甘油10ug/min或根据医嘱调整滴速）利尿剂（速尿20～40mg2min内推完）平喘剂（氨茶碱0.25g＋液体250ml静滴，20－30滴/分）镇静剂（吗啡5－10mg静推）密切观察病情变化心理护理记录24h出入量、健康指导及时填写护理记录单7.高血压危象抢救护理流程评估：高血压病史，或嗜铬细胞瘤病史；血压突然升高，以收缩压升高为主；头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。备床、备抢救药物及器械、通知医生吸氧、心电血压监护建立静脉通路、急查血常规、肾功能、电解质根据医嘱用药及时调整给药速度硝普钠10ug/min始5－10min增加5ug至病人血压降到目标水平压宁丁（乌拉地尔）10－50mg静脉注射，0.4－0.2mg/min维持尼卡地平0.5－6ug/kg.min严密观察病情，监测血压变化根据血压调节用药量，观察药物反应记24h小时出入量，健康指导心理护理填写护理记录单8.重症哮喘抢救护理流程评估：极度严重的呼气性呼吸困难，呼吸30次/分，SaO2↓，心率↑；表情痛苦，大汗淋漓，强迫坐位，端坐呼吸；口唇、指端紫绀，皮肤潮湿，心率增加，奇脉；呼气时双肺布满哮鸣音或寂静肺。协助病人取半坐卧位、保持呼吸道通畅、氧气吸入立即予心电监护、血压、血氧监测、备好抢救用物建立静脉通路、急查血气、电解质、肾功能根据医嘱给药雾化吸入爱喘乐1～2ml喘乐宁1～2ml平喘药的应用氨茶碱0.25＋生理盐水250ml静滴，甲基强的松龙40～80mg静推合并感染应用抗生素补液2500～3000ml/天纠正酸中毒，5％碳酸氢钠50～100ml静滴密切观察病情变化，必要时气管插管、呼吸机辅助通气心理护理、气管护理记录24h液体出入量填写护理记录单9.大咯血抢救护理流程评估：原有支气管扩张病史，肺结核病史，肺脓肿、肺肿瘤等；大量咯血，500ml/24h；面色苍白，精神紧张，焦虑不安；脉搏增快，血压下降，SaO2↓。急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效，又不适合外科手术者，行DSA选择性支气管动脉栓塞术急性大咯血经内科保守治疗无效而病变局限危及生命时外科手术治疗密切观察呼吸、血氧饱和度、血压、出血情况及有无头痛、腹痛等药物副作用止血药物：垂体后叶素12－20u＋生理盐水50ml/泵入6－12小时、普鲁卡因150mg＋5％葡萄糖250ml、氨甲环酸0.4＋生理盐水250ml静滴必要时输血抗生素应用准备床单元、备氧气、吸引器患者侧卧位或头低足高位，保持呼吸道通畅通知医生、立即心电、血压、血氧监测建立静脉通路、急查血常规、血型、交叉配血、PT+APTT根据医嘱用药健康指导、心理护理填写护理记录单支气管动脉栓塞术后护理常规10.低血钾麻痹抢救护理流程9注：1.观察病人的神志、呼吸、脉搏、血压、肌腱反射灵敏度。2.嘱病人勿紧张，下床防跌倒，平时多吃含钾类食物：肉类、香蕉、桔子评估：·既往甲亢病史，利尿剂使用史，肝硬化失代偿，进食↓↓；·血清钾3.5mmol/l；·全身软弱乏力，甚至出现软瘫或呼吸肌麻痹，腱反射减弱消失；·烦躁，嗜睡；·食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失；·心律失常，甚至室颤；·心电图：T波低平倒置、S—T段下降。协助病人平卧吸氧通知医生抽血查血气分析、电解质及肾功能，用生理盐水建立静脉通道静脉补钾速度：≤20－40mmol/h浓度：≤0.3％口服补钾神志清醒者可口服10％氯化钾或枸橼酸钾；昏迷者可插入胃管注入氯化钾枸橼酸钾密切观察病情变化填写护理记录单健康教育复查电解质积极治疗原发病等；不要过度劳累；忌过度饱食、甜食。11.低血糖症抢救护理流程初步怀疑低血糖症：饥饿感、软弱无力、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌、脉快、肢体颤抖；情绪激动、幻觉、嗜睡甚至昏迷等意识障碍；成年人血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)；糖尿病史，既往胰岛素使用情况，口服降糖药的情况等。紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道堵塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏快速检测血糖确认血糖低于2.8mmol/L可口服者，口服50%GS100-200ml，甚至可给予糖类饮食饮料，如牛奶。选取大静脉建立静脉通道：给予50%GS50-100ml静脉注射，继而10%GS持续静脉滴注(可能需要20%或30%GS)。通知医生平卧休息保持呼吸道通畅吸氧，保持血氧饱和度95%以上进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸稳定后并且血糖恢复正常水平后，留院观察2-4小时。寻找病因并相应治疗，去除各种诱发病因监测血糖填写护理记录单健康教育12.中暑抢救护理流程评估：有在室外高温环境下工作、运动史（酷暑季节）；疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛；体温＞38℃（严重者高热直肠温度常在41℃以上），脉搏细速，面色潮红，皮肤灼热；低血压、直立性晕厥、呼吸增快、肌痉挛；躁动、谵妄、意识不清。患者转移到低温环境，开电风扇、空调脱衣服，颈部、腿部、腹股沟处放置冰袋，促进散热通知医生、备齐急救药品器材测体温，建立静脉通道，急查血常规、肾功能、电解质、血气分析遵医嘱对症处理给予体外降温体内降温密切观察生命体征变化，注意尿量药物降温无效低血压输注生理盐水或乳酸林格氏液，必要时静注异丙肾上腺素心理护理记录24h出入量密切观察病情变化防暑卫生宣传教育昏迷气管内插管脑水肿癫痫甘露醇1－2g/kg15－20min滴完安定10mg静推13.颅内高压抢救护理流程准备合适的床位、通知医师评估：头痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿，复视；血压升高，心率减慢，呼吸深慢；谵妄、呆板、昏沉、昏迷。保守治疗绝对卧床休息、床头抬高15－30度遵医嘱执行吸氧脱水（甘露醇、速尿、甘油果糖）监测出入量症状护理填写护理记录单，24h出入量心理护理健康指导手术疗法术前准备禁食备血剃头留置尿管麻醉前用药术后回监护室按术后护理常规14.颅脑外伤抢救护理流程止血药准备好抢救物品、通知医师评估病情（观察意识、瞳孔、测血压、脉搏、呼吸）评估：头部外伤史；意识障碍；颅内压增高表现，早期脉缓而洪大、血压升高，晚期脉搏快而弱、呼吸缓慢血压下降，出现喷射性呕吐、视神经乳头水肿；瞳孔改变；肢体运动异常。手术治疗非手术治疗剃头、备血、导尿、换衣裤、遵医嘱术前用药填写护理记录单吸氧(3L/min)抗生素脱水剂止血剂脱水降颅压保持气道通畅维持生命体征保持呼吸道通畅吸氧3.5L/min床头抬高15－30度正确处理术后医嘱监测颅内压观察引流控制体温基础护理烦躁者防坠床密切观察神志、瞳孔及生命体征变化、出现变化迅速做好术前准备填写护理记录单心理护理健康指导术后回监护室密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，如有变化及时汇报医生处理心理护理健康指导备注：1.准备物品包括：输液架、备皮盘、输液盘、导尿盘、剪刀、衣裤，必要时备好吸痰器。2.床边物品包括：氧气、吸引器、监护仪，必要时备呼吸机。