肾性水肿中医辨证治疗

辽宁中医药大学附属医院中医内科教研室马晓燕肾性水肿中医辨证治疗肾性水肿中医辨证治疗[概述][病因病机][辨证论治][中医治疗特色][概述]水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现——头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。水肿包括肾性水肿心性水肿内分泌性水肿营养不良性水肿功能性水肿[概述]肾性水肿：可见于原发性肾脏疾病，如急性肾炎，急进性肾炎，肾病综合征，慢性肾炎；继发性肾脏疾病，如糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾损害、狼疮性肾炎等；慢性肾功能衰竭等。其发病机制与免疫性损伤、低蛋白血症、肾血流量、肾小球滤过率、肾小管回吸收率等有关。临床西医利尿剂等治疗有一定疗效，但副作用较大。原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病慢性肾功能衰竭•[病因病机]一、病机肺失通调，脾失转输，肾失气化，三焦气化不利二、病位肺、脾、肾。关键在肾，其制在脾，其标在肺。三、病因1．风邪袭表风夹寒夹热，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏。2．疮毒内犯肌肤痈疡疮毒，火热内攻，损伤肺脾，致津液气化失常3．外感水湿久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身，水湿内侵，困遏脾阳4．饮食不节过食肥甘，嗜食辛辣，海膻发物，损伤脾胃，脾失输。5．禀赋不足，久病劳倦禀赋薄弱，劳倦过度，久病产后，肾气亏虚，肾失蒸化[病因病机]四、病理性质：有阴水、阳水之分阳水：表、热、实阴水：里、虚、寒、或虚实夹杂[病因病机]病因饮食不节肺失通调，脾失转输肾失开阖，三焦气化不利肺、脾、肾。关键在肾，其制在脾，其标在肺阳水→表、热、实证阴水→里、虚、寒证风邪、水湿、疮毒、瘀血病机病位病性病理因素眩晕癃闭关格虚劳神昏心悸而喘病理演变阳水阴水变证发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则《素问·汤液醪醴论》“平治与权衡，去菀陈锉……开鬼门，洁净府”。二、治疗原则阳水以祛邪为主，佐以扶正。应予发汗、利水或攻逐同时配合解表、清热解毒、理气、活血阴水当以扶正为主，佐以祛邪。健脾、温肾同时配以利水、养阴、活血祛瘀等法虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施三、证治分类风水相搏证湿毒侵淫证水湿侵渍证湿热壅盛证阳水：阴水：脾阳虚衰证肾阳虚衰证三、证治分类(一)阳水1．风水相搏证•主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身，来势迅速，伴恶寒发热次症：小便不利，肢节酸楚，咽喉红肿疼痛风寒者，兼恶寒，咳喘舌脉：舌质红，脉浮滑数。舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。•治法：疏风清热，宣肺行水。•方药：越婢加术汤加减。•加减：若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。2．湿毒侵淫证•主症：眼睑浮肿，延及全身，身发疮痍，甚则溃烂•次症：恶风发热，尿少色赤•舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。•治法：宣肺解毒，利湿消肿。•方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿，治风水在表之水肿；后方清解热毒，治疮毒内归之水肿。二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功。3．水湿浸渍证•主症：全身水肿，下肢明显按之没指，身体困重，纳呆，泛恶•次症：胸闷，小便短少，起病缓慢，病程较长。•舌脉：苔白腻，脉沉缓•治法：运脾化湿，通阳利水。•方药：五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水；后方通阳利水，燥湿运脾。4．湿热壅盛证•主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴•次症：小便短赤，或大便干结，•舌脉：舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。•治法：分利湿热。•方药：疏凿饮子。本方泻下逐水，疏风发表，主治水湿壅盛，表里俱病的阳水实证。(二)阴水1．脾阳虚衰证•主症：身肿日久腰以下为甚，按之凹陷不易恢复纳减便溏，肢冷乏力•次症：脘腹胀闷，面色不华，小便短少•舌脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。•治法：健脾温阳利水。•方药：实脾饮加减。本方健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴湿困脾胃水肿。•又有水肿一证：遍体浮肿，面色萎黄晨起头面较甚，动则下肢肿胀，能食而疲倦乏力，大便如常或溏，小便反多，舌苔薄腻，脉软弱，病机：由于长期饮食失调，脾气虚弱，气失舒展，不能运化水湿所致。•治法：益气健脾，行气化湿，不宜分利伤气，•方药：参苓白术散加减。并适当注意营养，可用黄豆、花生佐餐，作为辅助治疗。2．肾阳衰微证•主症：水肿反复不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，腰酸冷痛，四肢厥冷•次症：怯寒神疲，面色咣白，或心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，尿量减少或反多•舌脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。•治法：温肾助阳，化气行水。•方药：济生肾气丸合真武汤加减[中医治疗特色]本人认为本病以脾肾亏虚为本，浊毒、水湿、瘀血为标，临床常虚实夹杂，病程缠绵，极易反复，故审证求因，治病求本，辨证论治是为关键，注重标本兼顾，祛邪扶正并施。1．久病重视补脾益肾脾主运化，为后天之本、气血生化之源，脾胃强健，自能制水，又能化生精微，元气充盛。肾性水肿，久病及肾，肾虚及脾，脾肾两伤，脾不运化水谷精微反致肾脏失养，虚者愈虚。如李东垣引《阴阳应象大论》云：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气，九窍者五脏之主，五脏皆得胃气乃能通利”。李氏强调了脾胃在人体生命活动中的重要意义，是人体中最主要的脏腑，如脾胃充盛则五脏六腑、四肢百骸才可发挥其功能活动，反之，则五脏六府的功能必然随之而衰减，致使百病由此而生。脾胃之气故为元气之本。基于以上观点，从脾胃入手，临床常用四君子汤化裁，辅以陈皮、山药、黄芪。阳虚者，加淫羊藿、仙茅、杜仲、狗脊、制附子；阴虚者加熟地、鳖甲、麦冬。2．活血化瘀贯穿始终水不利则为血，久病入络必致瘀，瘀阻气机升降，气机不畅，水液不行，水肿症状加重。故肾性水肿尤重活血化瘀治疗，如鸡血藤，丹参、赤芍、王不留行、川牛膝，泽兰，益母草、水蛭等。活血化瘀不仅可提高肾性水肿的治疗效果，并可预防血栓的形成，尤其是肾病综合症患者。3．注重调畅气机《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化藏。是以升降出入，无器不有”，水不自行赖气以动，且水停则气阻，故气行则水行，气畅则瘀消。方中常佐柴胡、枳壳、郁金、陈皮、青皮等行气、调气以利水行、瘀去、肿消。4．运用提壶揭盖法肾性水肿其本在肾，其制在脾，其标在肺，在温肾健脾的同时，佐以开肺气，举中气，即开上窍以通下窍，下病上治。“清阳出上窍，浊阴出下窍”，正如李东垣在《脾胃论》说：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞下流，即清气不升，九窍为之不利”。五官之病，因清气不升所致，前后二阴之病，则因谷气闭塞，浊阴不降，其原因皆在于脾胃升降失常之理。因此对于很多病证李氏多从调整气机升降入手，形成独特的治疗风格。开肺气常用桔梗、杏仁、桑白皮、桂枝、麻黄；举中气常用柴胡、升麻、生黄芪、羌活等。5．应用大黄荡涤浊毒《神农本草经》载：大黄，味苦寒，主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食，安和五脏。大黄为苦寒峻下之品，然肾性水肿迁延日久，水、湿、瘀、浊、毒相继而生，用大黄5—10g，作为扶正祛邪之佐药，取其去菀陈锉，泻下逐水，荡涤浊毒之效，正合《素问·六元正纪大论》之“有故无殒，亦无殒也。”如慢性肾功能衰竭之水肿者。[结语]1．病因：风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。2．病机：肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利3．病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。4.病位：肺脾肾，而关键在肾，其制在脾，其标在肺。5．辨证要点：以阴阳为纲。6．治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为基本原则。阳水—应发汗、利水或攻逐，以祛邪为主；阴水—当温肾健脾，以扶正为主。7．转归：阴水日久，易转变为关格、癃闭、眩晕、虚劳等证，甚则神昏、心悸喘促。8.水肿的分型治疗以及与鼓胀的鉴别病案分析-1刘某，男，52岁，2004年8月就诊。主述：反复浮肿5年，加重1个月现病史：患慢性肾小球肾炎十余年，每因劳累或感冒而复发或加重，一周前因感冒而复发。现症见：颜面、双下肢浮肿，腰酸痛，食少腹胀，畏寒肢冷，膝软无力，便秘，舌淡胖有瘀斑，舌苔白腻，脉沉弱。化验结果：尿PRO＋＋RBC10-15/HP血CR332cmol/lBUN21mmol/l西医诊断：慢性肾功不全-氮质血症期慢性肾小球肾炎要求：中医诊断；分型；证候分析；治法；方药