胰岛素的剂量设置

胰岛素剂量设置的基本方法首先确定血糖控制目标•为每个病人确定个人的血糖控制目标.•成年病人的一般控制目标：餐前：80~140mg/dl(4.4~7.8mmol/l).餐后2小时：180mg/dl(10mmol/l).入睡前：100~140mg/dl(5.6~7.8mmol/l).夜间3点：90mg/dl(5mmol/l).•若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：100~160mg/dl(5.6~8.9mmol/l).•若怀孕，适当减低目标血糖值：餐后：120mg/dl(6.7mmol/l).准备工作（一）•医生或医疗小组提供24小时的咨询服务.•家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育.•多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0:00、3:00，以及有低血糖或高血糖症状时）.•固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）.•毛细血管血糖与静脉血糖的对比.准备工作（二）•中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18~20小时.长效：至少24小时.•选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少.•部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3~5cm.初始每日剂量计算每日胰岛素总量:•根据体重计算（尚未使用胰岛素）:一日总量＝体重(kg)×0.44•根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）:一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75%~80%)起始基础量•根据胰岛素总量计算:起始基础量＝一日总量×50％.•根据体重计算:起始基础量＝体重×0.22.注意：1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率.2）临床一般分三至五段:0:00~4:00;4:00~8:00;8:00~24:00餐前大剂量总餐前大剂量＝一日总量×50％.分配：方法A：再根据每餐的进餐量进行分配;早餐前大剂量＝一日总量×20％.中餐前大剂量＝一日总量×15％.晚餐前大剂量＝一日总量×15％.方法B：根据碳水化合物计算.由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12~15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大.胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚×75%~80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率.碳水化合物/胰岛素比例•计算公式＝每天碳水化合物（克数）／全天胰岛素总量•含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数.•由每个人的胰岛素敏感性决定.•一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u.餐前量的应用时间•餐前30分钟测血糖血糖达标给予bolus后30分钟进餐血糖过低给予bolus后立即进餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖过高＞150mg/dl，给予bolus后45分钟进餐＞200mg/dl，给予bolus后60分钟进餐，并后吃食物中碳水化合物部分检测餐前量•用餐，注射大剂量.•餐后2小时测血糖,升高应50mg/dl(2.8mmol/L).•餐后3小时再次检测,血糖应下降.如果血糖70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖.•餐后4小时,血糖与餐前比应在30mg/dl(1.7mmol/L)的波动范围内.•重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果.敏感系数:（X）=定义：注射1单位胰岛素2~5小时BG降低的数值为x（mmol/L）.胰岛素敏感系数1500每日总量×18注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动.SkylerJSet，DiabetesCare1982胰岛素补充剂量计算•补充量=•BG=实际血糖•Y=理想血糖•胰岛素敏感系数X=1500/每日胰岛素用量BG—YX补充剂量的使用•餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入餐前量.•餐后测得高血糖，可将该补充剂量80%给予（防止低血糖）.•睡前测得高血糖，可将该补充剂量50%~80%给予（防止低血糖）.举例•根据1500法则，胰岛素敏感系数X=1500/胰岛素总量（mg/dl）.•假设:某患者胰岛素总量为30个单位--X=1500÷30=50mg/dl;指一个单位胰岛素在2~5小时可降低50mg/dl血糖.•如餐前血糖为10mmol/L加5个单位餐前大剂量，餐后血糖为15mmol/L.•少加胰岛素=[（15mmol/L-10mmol/L)×18]÷50mg/dl=1.8•即表示该餐前大剂量可调整为（5+1.8)=6.8个单位.检测追加大剂量（一）目的：1个单位胰岛素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰岛素敏感系数1.若在4小时内未给大剂量或进食的时候，开始测试：2.计算和注射补充大剂量3.第2小时和第3小时检测血糖,血糖会下降。任何时候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖.检测追加大剂量（二）4.第4小时测血糖：血糖值在目标血糖的30mg/dl(1.7mmol/L)内，胰岛素敏感系数可能是正确的.血糖值比目标血糖高30mg/dl(1.7mmol/L)以上，减小胰岛素敏感系数.血糖值比您目标血糖低30mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰岛素敏感系数.调整基础量的原则•基础率的调整应在血糖波动之前2~3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）.•每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）.比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在22:00和23:00开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。•60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5:00~7:00.•临床上基础率常从3~5段开始.胰岛素泵治疗血糖粗调（一）要求测八次血糖：•早餐前BG早餐后2小时BG•中餐前BG中餐后2小时BG•晚餐前BG晚餐后2小时BG•睡前BG凌晨3点BG胰岛素泵治疗血糖粗调（二）调整餐前大剂量：根据每餐后2小时BG与同一餐前BG相比，调整餐前量增高：加餐前量平衡：不调整减低：减餐前量胰岛素泵治疗血糖粗调（三）调整基础率：每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比(睡前vs晚餐后2小时、3:00vs睡前、早餐前vs3:00）,改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1u/小时增减.举例•某患者晚餐后2小时BG为8.0mmol/L(20:00)，睡前为10.5mmol/L(22:00),凌晨为8.0mmol/L(3:00)第二天空腹为5.8mol/L(6:00).•则20:00~22:00pm：增加0.1u/小时；•22:00~0:00：不变；•0:00~3:00：减低0.1u/小时；•3:00~6:00：减低0.1u/小时.•在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30mg/dl(1.7mmol/L)的波动范围内.•在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要:1、进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量.2、检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动.3、在生病或者感染期间，不要做基础率检测.基础率的精细调节夜间基础率的精细调节•晚餐前血糖达标，开始.•18:00晚餐，餐前量.•餐后2小时(20:00左右)，检测血糖.目标值是不超过晚餐前血糖50mg/dl(2.8mmol/L).•23:00检测血糖.如果血糖值在100~250mg/dl(5.6~14mmol/L)，继续进行测试.•3:00检测血糖.血糖在90~250mg/dl(5~14mmol/L)范围内时继续检测.•7:00检测血糖(不吃早餐），每2小时一次，直到中午.如果血糖值在70~250mg/dl(4~14mmol/L)，继续进行测试.•吃午餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐.•根据血糖结果调整基础率，直到夜间血糖的波动不超过30mg/dl(1.7mmol/L).然后再检测一天，以确认结果.精细调节日间基础率•早餐前血糖值达标.•7:00进食可计算碳水化合物量的早餐.给餐前量.•餐后2小时(9点钟左右)测血糖.目标值是不超过早餐前血糖50mg/dl(2.8mmol/L).•11:00午餐时检测血糖(不吃午餐).如果血糖在70~250mg/dl(4~14mmol/L)，继续.•每2小时测一次血糖，直到晚餐时.如果血糖在70~250mg/dl(4~14mmol/L)，继续.•晚餐时测血糖，给相应的餐前量后，进晚餐.•根据血糖结果调整基础率，重复测试日间基础率，直到日间血糖的波动不超过30mg/dl(1.7mmol/L).然后再检测一天，以确认结果.精细调节黄昏基础率•午餐前血糖值达标.•11:00午餐，给相应的餐前量.•餐后2小时(13:00)测血糖.目标值是不超过目标血糖50mg/dl(2.8mmol/L).继续.•17:00晚餐时检测血糖(不吃晚餐).血糖在70~250mg/dl(4~14mmol/L)，继续.•每2小时测一次血糖，直到睡前.如果血糖在70~250mg/dl(4~14mmol/L)，继续.•睡前测试血糖.•根据血糖结果调整基础率，重复测试黄昏基础率，直到血糖的波动不超过30mg/dl(1.7mmol/L).然后再检测一天，以确认结果.以下情况需要调整基础量•体重的显著变化:增加或下降5~10%以上•活动量的显著变化•低热量饮食(减肥):基础率减少10%~30%•妊娠:3:00基础率减少；黎明时增加2~3倍（与3:00基础率比较）•生病或感染期间：通常需要增加基础率•月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率•合并其他用药：如强的松，需增加基础率合理使用双波大剂量当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物＋蛋白质＋脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波.给药方式：1）bolus的2/3量通过Normal波给予2）bolus的1/3量通过Square波给予高蛋白质食物：分2小时给高脂肪食物：分3~4小时给高蛋白质食物：分1小时给高脂肪食物：分2小时给超短效胰岛素短效胰岛素术前快速粗调（参考胰岛素泵治疗粗调章节）由于手术前一日晚开始禁食，故停止早餐前大剂量术中上麻醉前测血糖，一般全麻时需停泵（低代谢）结束时即恢复基础率局麻或硬膜外麻使用基础率维持术后如禁食则基础率维持（不加餐前量），一般基础率↑10~30％（应激反应）如进流质则22:00~6:00基础量不变，把原来餐前量的50－80％平均分布到原来6:00~22:00的基础率上（一）围手术期胰岛素泵得应用（二）恢复打针剂量参考A.强化治疗（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵时早餐前加（6:00~11:00的基础量总和）再增加10%-20%的量中餐前打针量（短效）:用泵中餐前量加（11:00~17:00的基础量总和）再增加10%~20%的量晚餐前打针量（短效）：用泵晚餐前量加（17:00~22:00的基础量总和）再增加10%~20%的量睡前打针量（中效）：（22:00~6:00的基础量总和）再增加10%~20%的量.B.改用两次打针早餐前打RI的量：[用泵时早餐前量+(6:00~18:00的基础量总和)+（短效RI）（中效RI）用泵中餐前量]+增加10%~20%的量（中效RI）晚餐前打RI的量：[用泵时晚餐前量+（18:00~6:00的基础量总和)]+（短效RI）（中效RI）增加10%~20%的量注：短效与中效的比例,1:2为30R，1:1为50R（三）生病期间的注意事项•继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。•从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录•血糖＞200mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。•血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮