肝脓肿和原发性肝癌

肝脓肿肝受感染后因未及时或正确处理而形成肝脓肿。常见有：细菌性、阿米巴性。共性：发热、肝区疼痛、肝肿大。一、细菌性肝脓肿1、病因病理：细菌经不同途径侵入肝脏，如病人抵抗力弱，可发生脓肿，常见的入侵途径有：⑴胆道上行感染：如胆道蛔虫症、胆管结石并发感染时，是目前引起肝脓肿的主要原因。⑵肝动脉途经：体内其它部位的化脓病变，细菌经肝动脉入侵。如化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等并发菌血症等。⑶门V：目前少见，如坏疸性阑尾炎、痔感染、菌痢等，细菌经门静脉进入肝内引起。⑷肝毗邻脏器的感染循淋巴系统侵入；肝直接开放性损伤细菌被带入肝内。主要致病菌：大肠杆菌、金葡菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。脓肿可大可小，大者可由小者融合而致。肝内发展→胆源性肝脓肿破溃穿破血管壁，血进入胆道→胆道出血（上消化道出血原因之一）肝外发展（向上）→膈下脓肿→→（向下）脓胸心包积脓↓破入腹腔，致急性化脓性腹膜炎。2、临床表现：⑴某种感染性先驱疾病表现。⑵症状：主要表现:寒战/高热；肝区疼；肝肿大。①寒战、高热:可高达39-40℃,多表现为驰张热,伴大量出汗,恶心、呕吐,食欲不振,周身乏力。②肝区疼痛:钝痛、胀痛,持续存在,向右肩背放射。⑶体征：△可触及肿大肝脏，触痛；△右下胸及肝区叩击痛；△脓肿位于前方且较表浅时，可触及右上腹压痛，腹肌紧张。△巨大肝脓肿，右季肋区饱满，甚至局限性膨隆，皮肤凹陷性水肿。△严重时或并发胆道梗阻→黄疸。⑷实验室及特殊检查◇血常规：WBC↑、核左移、贫血◇X线胸透：右叶肝脓肿:右膈肌升高运动受限;肝阴影增大或有局限性膨隆;右侧反应性胸膜炎、右胸腔积液。左叶肝脓肿：X线钡餐：胃小弯受压推移现象。◇超声：首选，可发现φ2cm脓肿，阳性率96%以上。◇CT：阳性率＞90%典型肝脓肿圆形或椭圆形,大部或全部液化,内为无回声区,细小光点,变动体位飘浮移动,分层,无回声周边轮廓清,内壁光滑,有时可见回声增强带肝脓肿CT增强扫描类圆形低密度灶,壁环形强化,外周环状低密度影3、诊断：病史＋症状＋体征＋X线、B超，超声引导穿刺抽出脓液→确诊4、鉴别诊断：⑴、阿米巴肝脓肿：细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史胆道感染或其它化脓病灶阿米巴痢疾症状急骤起病，高热寒战，全身中毒症状起病慢，病程长，可有高热或不规则热、盗汗化验WBC↑N↑，血细菌培养可（＋）血清学阿米巴抗体（＋），继发细菌感染时WBC↑N↑，血细菌培养可（＋）粪便（－）阿米巴滋养体或包囊（＋）（结肠溃疡面粘液或刮取物涂片）脓液黄白色，涂片或培养细菌（＋）棕褐色，无臭，镜检可找到阿米巴滋养体。并发细菌感染，涂片或细菌培养（＋）诊断性治疗抗阿米巴治疗无效有效脓肿较小，常多发较大、多单发，多见于右肝⑵右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后,全身反应如寒战、发热及局部体征常不如肝脓肿明显,右肩放射痛较著,深吸气尤重,X线右膈下气液面,右膈肌升高,运动受限。⑶肝癌:病程慢,无急性感染表现,肝进行性肿大、质硬、表面高低不平,可扪及肿块,AFP（＋）,CT、B超等有助于鉴别。⑷胆道感染：夏科氏三联征,肝肿大及肝压痛不明显,X线无膈肌抬高及运动受限,B超、CT也无肝癌或肝脓肿表现。4、治疗：a)全身营养支持疗法、纠正水电失衡，增强机体抵抗力等。b)抗生素：①未确定致病菌：青霉素或氨苄PC﹢氨基苷类﹢甲硝唑;或头孢类﹢甲硝唑等。②药敏试验后,根据药敏调整。c)经皮肝穿刺脓肿置管引流（单个较大脓肿）超声或CT引导下置管引流第二日用盐水抗菌素冲洗、注入抗菌素待冲洗液清亮或脓腔＜2cm拨管d)切开引流适应症：①较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破进入胸腔或腹腔。②胆源性肝脓肿。③左肝外叶脓肿，穿刺易污染腹腔。④慢性脓肿。途径：①经腹腔（常用）②经腹膜外（肝右后叶脓肿）同时：①引流胸、腹腔、胆道；血源性肝脓肿治疗原发灶。②慢性肝脓肿→肝叶切除＊多发肝脓肿不适合手术治疗e)中医中药前入路腹膜外途径前入路经腹腔途径后入路腹膜外途径二、阿米巴肝脓肿治疗：⑴非手术治疗：抗阿米巴＋支持治疗⑵手术：①经皮肝穿刺置管闭式引流:a病情重；脓肿大，有穿破危险。b抗阿米巴治疗＋多次穿刺抽吸无效。②切开引流:a.抗阿米巴治疗及穿刺吸脓无效,脓肿未见缩小,高热不退b.脓肿伴发细菌感染，综合治疗无效c.脓肿已破入胸腔或邻近脏器（对不伴细菌感染者，应做闭式引流。)原发性肝癌我国常见，中位年龄40-50岁，男多于女，我国肿瘤死亡率占第二位一、病因病理1．病因:⑴病毒性肝炎（乙肝）-肝硬化-肝癌⑵黄曲霉毒素；(3)水土因素2、病理类型：⑴大体类型：结节型肝硬化明显常见巨块型单结节或多结节融合而成次常见无肝硬化或肝硬化较轻弥漫型全肝满布灰白色点状结节肉眼难以与肝硬化区别最少见巨块型结节型弥漫型（2）按大小分类传统分类小肝癌（直径＜５cm)大肝癌（直径＞５cm)．现在新分类微小肝癌（直径≤２cm）小肝癌（２cm＜直径≤5cm）大肝癌(5cm＜直径≤10cm)巨大肝癌（直径＞10cm)(3)组织类型：肝细胞型，胆管细胞型，混合型，我国以肝细胞癌最常见（91.5％）小癌型3播散：肝内扩散肝内播散→侵犯门V→门V癌栓门脉高压症血行转移→肺(最多)、骨、脑肝Ca淋巴转移→肝门淋巴结（最多,其次胰周,腹膜后,腹主动脉旁，锁骨上淋巴结肝外转移向膈肌及邻近脏器直接蔓延腹腔种植经门静脉同侧肝内转移↘阻塞门静脉主干可致门脉高压症转移至对侧半肝血行转移到双肺二、临床表现早期诊断困难（症状不典型），出现症状获得诊断如不治疗，半年内死亡。主要表现：肝区疼痛；食欲减退、乏力消瘦、腹胀等全身和消化道症状及肝肿大。1、症状：⑴肝区疼痛：半数以上为首发症状。a.持续性钝痛、刺痛、胀痛，为肿瘤生长速度快，使肝包膜张力增加所致；b.肝右叶顶部癌累及横膈→右肩背部牵涉痛；c.癌结节破裂出血→突发右上腹剧痛、压痛腹膜刺激征等急腹症表现。⑵全身和消化道症状：早期:不易引起注意,主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，也可有恶心呕吐,发热腹泻等。晚期：贫血、黄疸、腹水下肢浮肿,皮下出血及恶病质等。2、体征：⑴肝肿大：是中晚期肝癌最常见的体征占95%,肝肿大呈进行性,质地坚硬,边缘不规则,表面凹凸不平,呈大小结节状或直接扪及巨块。⑵肝浊音界抬高：肿瘤位于右肝顶部者⑶右上腹/右季肋区饱满隆起：肝肿大显著或肿块巨大者。原发性肝癌的并发症主要有肝性昏迷\上消化道出血\癌肿破裂出血\继发感染.3、其他临床表现：⑴肺、骨、脑转移症状体征⑵癌旁综合征肝癌本身代谢异常，产生一些物质，使机体产生血液、内分泌方面的变化，出现一组症状，称为癌旁综合征。常见的有低血糖，红细胞增多症，高钙血症、高胆固醇血症等。三.诊断：（一）定性诊断：1、临床表现：中年以上,有肝病史,原因不明的肝区疼痛,消瘦,进行性肝肿大,应及时详细检查2、肝癌标记物：AFP:a)放免法测定持续＞400ug/L.排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等即可考虑肝癌的诊断.b)AFP低度阳性者,应做动态观察,结合肝功能变化、其它血液酶学及影像学检查综合判断。c)临床上30%肝癌病人AFP阴性。AFP+AFP异质体，提高肝癌检测的阳性率。3、血清酶学检测r-GT及其同工酶,异常凝血酶原（DCP）、乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常,缺乏特异性,可与APF,AFP异质体等联合监测,提高阳性率。（二）定位诊断：影像学B超CTCTAMRI选择性腹腔动脉造影或肝动脉造影X线平片诊断符合率90％±＞90％？90％检出瘤体最小直径1cm±1cm1~1.5cm1cm2cm(+)90%优点定位价值好，可显示肿瘤的大小、形态、及肝静脉或门静脉内有无癌栓。彩超观察血流信号,有助于转移性肝癌及肝血管瘤的鉴别。非侵入性可用于普查。超声引导下细针穿刺细胞学检查；无水酒精注射等。动态增强扫描提高分辨率,利于与血管瘤鉴别.CTA可提高小肝癌检出率螺旋CT三维CTMRI与CT价值相仿，但MRI可获得横断面、冠状面，对良恶性病变特别是血管瘤优于CT，且可进行肝静脉、门静脉、下腔静脉、胆道重建成像，显示这些腔道内有无癌栓。各种定位诊断中最优者。有创检查，前述措施不能确诊时应用。多发病灶检出①肝阴影增大,右肝癌膈肌升高,活动受限,或局限性凸起②左肝癌巨大者钡餐检查可有胃及横结肠有受压推挤现象肝癌,包膜型肝穿刺细胞学检查、确诊腹腔镜检查或剖腹探查(三)鉴别诊断:肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病、以及与邻近毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胰腺等处肿瘤鉴别。CT平扫肝右叶巨大低密度灶CT强化动脉期片团状强化,中央区未强化-肝癌肝海绵状血管瘤:CT强化立即扫描巨大低密度灶,周边部分强化肝海绵状血管瘤:CT强化延迟5分钟扫描,病灶自周边向向中央部分强化,浓度稍淡转移性肝癌,CT增强扫描,肝内广泛分布类圆形双环低密度影,呈牛眼征肝脓肿CT增强扫描类圆形低密度灶,壁环形强化,外周环状低密度影四治疗1手术治疗（１）肝切除切缘距肿瘤2cm手术适应证（中华外科学会肝外科学组2000)A病人一般状况a较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变b肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功分级属A级；或B级，经短期护肝治疗后，恢复到A级。c肝外无广泛转移性肿瘤。B下述情况可做根治性切除a单发微小肝癌或单发小肝癌b单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑,界线较清楚，受肿瘤破坏的肝组织30%.c多发性肿瘤，少于３个，且局限于肝一段或一叶内。C下述情况可做姑息性肝切除a3-5多发肿瘤，局限于相邻２－３个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿增大，达全肝的50%以上；如肿瘤分散，可分别做局限性切除b右半肝或左半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝的50%以上；c位于肝中央区（肝中叶或Ⅳ/Ⅴ/Ⅵ/Ⅷ段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；dⅠ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；e肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应做肿瘤切除，同时行肝门部有淋巴结清扫，淋巴结难以清扫者，术后可进行放疗；f周围脏器（结肠、胃、膈肌、或右肾上腺等）受侵犯，如如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯的脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除。肝癌合并胆管癌栓/门静脉癌栓和或腔静脉癌栓时,如癌栓形成时间不长,病人一般情况允许,原发肿瘤局限,应积极手术,切除肿瘤,取出癌栓.伴有脾功能亢进和食管静脉曲张者,切除肿瘤同时切脾,并作断流术.⑵不能切除的肝癌的外科治疗：术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等⑶根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：只要一般状况良好、肝功正常，病灶局限允许切除,可二期切除⑷肝癌破裂出血：肝动脉结扎或动脉栓塞术，也可做射频或冷冻治疗情况差者可仅做填塞止血。身体状况好、病变局限、技术条件具备，急诊肝叶切除。出血少、血压脉搏等生命体征平稳、估计肿瘤不能切除，严密观察下保守治疗。原发性肝癌可行肝移植，但疗效欠佳，易复发。腹腔镜下切除边缘微小癌或小肝癌,疗效待定.２B超引导下经皮穿刺肿瘤射频、微波或无水酒精注射，以及体外高能超声聚焦疗法等。如B超引导→注入瘤体无水酒精→脱水凝固坏死.可重复注射多次。这些疗法适用于瘤体较小又不能或不宜手术切除者,特别是肝切除术后早期肿瘤复发者.创伤小、安全、简便，有些病人可取得较好的疗效。３、化疗⑴全身化疗：全身化疗已少用⑵肝动脉插管化疗：经手术探查不能切除或肿瘤姑息切除的后续治疗,可采用肝动脉和或门静脉置泵作区域化疗栓塞对未经手术而估计不能切除者行放射介入治疗.经股动脉超选择性插管至肝动脉,注入栓塞剂(如碘化油)和抗癌药物治疗,有一定的姑息疗效,可使肿瘤缩小,部分病人可获得二期切除的机会.插管到肝固有A或超选到患侧进行栓塞.常用栓塞剂是碘化油和(或)剪成小片的明胶海绵.现常用化疗栓塞,6-8周重复一次,一般3-4次.