骨科总论

骨折概论第一节骨折的定义、成因、分类及移位一、定义：骨折fracture即骨的完整性及连续性中断二、成因：1直接暴力directviolence2间接暴力indirectviolence3积累性劳损accumulationstrain分类（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分1、闭合性骨折closedfracture2、开放性骨折openfracture（二）根据骨折的程度和形态分1、不完全性骨折(1)裂缝骨折fissuredfracture（2）青枝骨折greenstickfracture2完全性骨折（1）横形骨骨折（2）斜形骨折（3）螺旋形骨折（4）粉碎性骨折（5）嵌插骨折（6）压缩性骨折（7）凹陷性骨折（8）骨骺分离（三）根据骨折端稳定程度分1、稳定性骨折2、不稳定性骨折骨折的移位displacement1成角移位2侧方移位3短缩移位4分离移位5旋转移位影响骨折移位的因素（1）外界暴力的性质、大小、和作用方向（2）肌肉的牵拉（3）骨折肢体远端的重量（4）不恰当的搬运和治疗第二节骨折的临床表现及X线检查一、临床表现clinicalsituation（一）全身表现1、休克：不同部位骨折其出血量也不一样2、发热（二）局部表现1、骨折的专有体征（1）畸形deformity（2）异常活动（3）骨擦音、骨擦感2、骨折的一般表现：疼痛、肿胀和功能障碍二骨折的X线检查1、了解骨折具体部位及类型，对骨折的治疗具有指导意义2、包括临近关节在内的正侧位片第三节骨折的并发症Complication一早期并发症1、休克2、脂肪栓塞综合征fatembolism骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。肺泡细胞膜产生脂肪酶，使中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸，释放儿茶酚胺，损伤毛细血管壁，使富于蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内，发生肺出血、肺不张和低血氧。临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸部X片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。3、重要内脏器官损伤（1）肝脾破裂（2）肺损伤（3）膀胱、尿道损伤（4）直肠损伤4、重要周围组织损伤（1）重要血管损伤（2）周围神经损伤（3）脊髓损伤5、骨筋膜室综合征（osteofascialcompartmentsyndrome）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因缺血而产生的一系列早期症状和体征。当压力达到一定程度（前臂65mmHg，小腿55mmHg）可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血——水肿——缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致（1）濒临缺血性肌挛缩（2）缺血性肌挛缩（3）坏疽骨筋膜室综合征的早期表现——疼痛骨筋膜室综合征的晚期表现——5“P”无痛painlessness苍白pallor感觉异常paresthesia瘫痪paralysis无脉pulselessness治疗：预防为主。一旦发生，早期广泛切开骨筋膜室减压。二晚期并发症1、坠积性肺炎hypostaticpneumonia2、褥疮bed-sore3、下肢深静脉血栓形成4、感染5、损伤性骨化（骨化性肌炎）myositisossificans由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。6、创伤性关节traumaticarthritis关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。7、关节僵硬ankylosis长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。8、急性骨萎缩acuteboneatrophy即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。血管舒缩紊乱可使早期皮温升高，水肿及汗毛、指甲生长加快，随之皮温低、多汗、皮肤光滑，汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。9、缺血性骨坏死avascularnecrosisofbone10、缺血性肌挛缩ischemiccontracture为骨筋膜室综合征的严重后果。第四节骨折的愈合过程一、血肿机化演进期1、血肿形成2、血肿机化→（毛细血管、吞噬细胞、成纤细胞侵入）肉芽组织→纤维结缔组织→纤维连接3、骨样组织形成（成骨细胞增生活跃，在骨内膜及骨外膜处形成骨样组织）二、原始骨痂形成期1、膜内化骨由骨内外膜的成骨细胞在断端内、外形成的骨样组织逐渐钙化而形成新生骨1）内骨痂callus2）外骨痂2、软骨内化骨断端间和髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，然后软骨细胞增生、钙化而骨化1）环状骨痂2）腔内骨痂三骨痂改造塑形期应力轴线上的骨痂不断加强，而应力轴线以外的骨痂逐渐被清除，骨髓腔再通。骨折的临床愈合标准1、局部无压痛及叩痛2、局部无异常活动3、X线显示骨折线模糊、有连续性骨痂形成4、拆除外固定后，上肢平举1Kg重物达1分钟，下肢不扶拐平地步行3分钟，并不少于30步。5、连续观察2周骨折处不变形。第五节影响骨折的愈合因素一、全身因素1、年龄2、健康因素二、局部因素1、骨折的类型及数量2、骨折部位的血供（1）两骨折端血供均好（2）一骨折端血供较差（3）两骨折端血供均差（4）骨折端完全丧失血供3、软组织损伤的程度4、软组织嵌入5、感染三治疗方法的影响1、反复多次的手法复位，损伤局部软组织及骨膜2、切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影晌血供3、开放性骨折清创时，过多地摘除骨碎片，造成骨缺损4、骨牵引时，牵引力过大，造成分离移位5、骨折固定不牢6、过早和不恰当的功能锻炼，可妨碍骨折的固定，影响骨折愈合。第六节骨折的急救骨折的急救目的，在于用简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、便于迅速转运。1、抢救生命：处理休克、保持呼吸道通畅。2、包扎伤口3、妥善固定（1）避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织的损伤。（2）减少骨折端的活动，减轻病人疼痛。（3）便于运送4、迅速转运第七节骨折的治疗原则（复位、固定、功能锻炼）一、骨折的复位reduction（一）复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。（二）复位标准1、解剖复位骨折端通过复位，恢复正常的解剖关系，对位、对线完全良好1）对位——两骨折端的接触面2）对线——两骨折在纵轴上的关系2、功能复位骨折复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体的功能无明显影响。（1）旋转移位、分离移位：必须完全纠正（2）短缩移位：成人1cm,儿童2cm（3）成角移位：侧方成角必须完全矫正；与关节活动方向一致的成角，应在5~10度内（4）长骨干骨折对位至少1/3，干骺端骨折至少3/4（三）复位方法1、手法复位2、切开复位的指征1）骨折端有肌肉或肌腱等软组织嵌入2）关节内骨折3）复位后未能达功能复位标准4）骨折并发主要血管、神经损伤5）多处骨折，为便于护理，选择适当的骨折行切开复位二骨折的固定fixation骨折复位以后，其愈合还需一定的时间，需用固定的方法将骨折维持在复位后的位置，从而使骨折达到愈合。分为外固定和内固定。（一）外固定1小夹板固定splint2石膏绷带固定plasterbandage3外固定架固定4牵引traction5外固定器固定（二）内固定主要用于切开复位后，采用一些金属内置物如钢板，螺丝钉、髓内钉等将骨折固定于复位后的位置。三功能锻炼functionaltraining在不影响固定的前题下，尽快地恢复患肢的肌肉、肌腱、韧带及关节囊等软组织的舒缩活动，是防止发生并发症及早期恢复功能的重要保证。1早期阶段伤后1~2周，锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肢体肿胀，防止肌肉萎缩。2中期阶段2周以后，骨折巳有纤维连接，应进行骨折上、下周围的关节活动，防止关节僵硬及肌肉萎缩。3晚期阶段骨折巳达临床愈合，如有关节僵硬及肌肉萎缩患者，更应努力锻炼，恢复关节的功能及肌力。第八节开放性骨折及关节的处理一开放性骨折的分度第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织及肌肉组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤、皮下组织损伤与肌肉组织损伤，常伴有血管、神经损伤。二开放性骨折的处理原则1及时正确地处理创口，尽可能地防止感染。清创越早越好，争取6~8小时之内。2力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。三清创的要点1清创debridement（1）清洗（2）清除坏死组织；骨折碎片不能随意去除。2组织修复骨、肌肉、肌腱、神经、血管等3闭合创口争取一期闭合四开放性关节的处理同开放性骨折的处理原则基本相同，尽可能早地将开放性关节伤口闭合，从而防止感染。并恢复关节的功能。第九节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理一骨折延迟愈合delayedunion骨折经治疗后，超过一般愈合所需的时间，骨折端仍未出现骨折连接。二骨折不愈合nonunion骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。X线示：骨折端萎缩光滑、髓腔被致密的硬化骨封闭。临床上出现假关节活动。三骨折畸形愈合malunion即骨折愈合后其位置未能达到功能复位的标准，存在成角、旋转、或重叠畸形。