泌尿系感染疾病临床证治体会

泌尿系感染疾病临床证治体会•十堰男科主治医师李启云•2011年10月10日泌尿系感染疾病病因泌尿系统感染多指肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。妊娠期由于特殊的生理环境，易患泌尿系统感染。病因1、妊娠期肾脏对葡萄糖、氨基酸及水溶性维生素等营养物质过滤增多，所以尿液中这些物质含量增加，为细菌生长提供了物质条件。2、妊娠期输尿管增粗、变长并屈曲，蠕动减少，排尿后输尿管中仍留有一些尿液，使细菌有繁殖的条件。3、排尿时由于膀胱收缩，使膀胱内压增大，可致部分尿液逆流而进入输尿管中，又不易排回膀胱，导致上行性感染。4、临产时，由于胎头挤压，使膀恍底部充血、水肿，极易导致局部损伤和感染。病因5、孕妇不注意性生活卫生，分泌物增多，不注意清洗大小阴唇及阴道前庭部，极易污染尿道口。6、性别女性尿道较短，性交时容易引起上行感染。妊娠期尿液排出滞缓也易形成感染。7、机体抵抗力下降如先天免疫缺陷性疾病、糖尿病、肿瘤化疗后。8、尿路器械检查如尿道扩张、留置导尿管、尿道膀胱镜检查。9、肾实质病变如慢性间质性肾炎、高尿酸症、肾外伤等。主要见于急性泌尿系感染，或慢性患者急性发作。患者身体素质尚好，无明显的正虚表现，临床多见发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛。根据其兼症的不同可分为毒热型、湿热型、风热型。实证毒热型膀胱有热，热郁生淋。除上述主症外，尚可见尿色赤浊，舌尖红，脉弦，尿检蛋白微量，红细胞30～50/HP，白细胞满视野，脓细胞多数。治法:清热解毒，分清通淋。药用：栀子10g，黄芩10g，败酱草30g，赤小豆30g，木通10g，蓄草30g，车前草15g，益智仁10g，乌药10g，甘草10g，蒲公英30g。湿热之邪蕴结膀胱，湿郁生热，热伤血络，迫血妄行，热毒腐化精血则尿中可见红、白、脓细胞，方中栀子通泻三焦之火，入血分，凉血止血，赤小豆解毒善利水道，黄芩、蒲公英清热解毒，抑杀大肠杆菌，益智仁、乌药分清化浊，益智仁有固肾之功，《本草经疏》谓之能治遗精、虚漏及小便余沥，对控制泌尿系感染之尿痛、尿频、尿急等症有良效。湿热型除主症之外可见尿急不尽且混浊，小腹胀、恶心、呕吐、食纳欠佳，身倦体重，口渴不思饮，舌苔白腻中心黄，脉滑数。治法：芳香化浊，分清通淋。药用:藿香10g，佩兰10g，薏苡仁30g，知母10g，黄柏10g，苍术20g，蓄草15g，蒲公英15g，益智仁10g，乌药15g，滑石20g，甘草5g。此型患者病程较毒热型及风热型为长，常为症情反复发作的慢性感染者，易夹气滞(伴少腹坠胀涉及两肋、两乳)酌加疏肝理气之品，如柴胡、路路通、荔枝核。风热型毒热内蕴膀胱，外感风邪，不得宣达，内外合邪致淋。除尿频、尿痛主症外，发热恶寒为其特点。治法:清热解表，分清通淋。药用：柴胡15g，防风10g，荆芥穗30g，薄荷6g，连翘15g，赤小豆30g，益智仁12g，乌药10g，蓄草30g，马鞭草20g，甘草10g。此型泌尿系感染多为急性感染患者，曾用清热解毒，利湿通淋，滋阴清热等法，效果不显，又试用和解之剂小柴胡汤加味，疗效亦欠佳，后根据肾虚为本，湿热为标，从人参败毒散和荆防败毒散中无解毒药，通过扶正祛邪，邪从表出而热退得到启示，选用荆防败毒散中的主药柴胡、防风、荆芥穗、薄荷，并加大荆芥穗的用量，经过临床观察，不仅疗效可靠，而无大汗之弊。虚证虚证多见病程长或临床反复发作，尿痛、尿频、尿急等症较轻，或仅有尿频、排尿不适感而尿痛等症不明显，兼有正虚的表现。脾肾气虚临床排尿不适，兼有纳差少腹坠，面色无华或微肿，腰膝酸软，舌淡沉细。治法:健脾益肾清利。方用参苓白术散或补中益气汤加牛膝、寄生、石韦、土茯苓。肝肾阴虚临床兼有口干、咽燥、手足心热、眩晕耳鸣、低热盗汗、舌红、脉细数。治法:滋阴清利。对于尿频、尿痛症状，且阴虚症状较明显的可用猪苓汤加味。药用:猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，滑石20g，阿胶10g，蓄草25g，马鞭草15g，琥珀4g，参三七4g，当归10g。对于内热症状较重者可用知柏地黄丸加减。肾虚血瘀慢性肾盂肾炎病程较长，兼面青紫，或舌面有瘀斑。治宜益肾活血，佐以清利。药用：当归10g，芍药10g，川芎10g，白术10g，黄芪25g，参三七4g，琥珀4g，石韦10g，王不留行30g，益智仁10g，甘草10g。全方以当归芍药散为基本方，加黄芪益气活血行气利水，加三七、琥珀、石韦、王不留行等增强原方活血通淋之功。阴阳俱虚本证多见于肾衰的失代偿期，表现为乏力、气短、畏寒、颜面浮肿、面色无华、纳呆、恶心、腰膝酸软，可有或无尿频、尿痛、尿急等尿路刺激症状。治宜阴阳俱补，方用参芪桂附地黄汤加减，有淋证表现的注意清利。本型易兼夹痰浊，如症见恶心、呕吐、脘痞、口苦口粘，治宜先治标，多用辛苦开泄之法，可用黄连温胆汤加减。体会总结泌尿系感染西医主要是指肾脏、输尿管、膀胱、尿道的感染，本文所述的泌尿系感染主要是指狭义的尿路感染，即由细菌所引起的尿路感染。故临证之时要注意排除尿路的易感因素、非微生物引起的尿路综合征，尿道附近的炎症刺激。在中医多属于淋证范畴，病变主要涉及肾与膀胱，正如《诸病源候论·诸淋》记载:“诸淋所发，皆肾虚而膀胱有热也。”肾虚则小便数(尿次增多)，膀胱有热则水下滞。从以上不难看出，肾虚为淋证发生的病理基础，所以在治疗泌尿系感染之时不能拘泥于淋无补法之说，应补泻兼施，标本同图，清热利湿勿忘补肾固涩，徐灵胎在《临证指南医案·淋浊》的评语中说:“治淋之法，有通有塞，要当分别”。体会总结泌尿系统疾病辨别方法病程的长短，新病多实，膀胱湿热是也，久病多虚，心脾肾亏虚属之。尿痛有无，《慎斋遗书·淋》中说:“痛者为实，不痛者为虚。”但在伴有恶寒发热的情况下，尿痛可不明显(此时多为血行感染所致)，当属例外。辨小便的色泽及全身兼证，小便混浊黄赤多为湿邪气盛，小便清长多为脾肾不足。辨病位，症见腰膝酸软病位多偏上，虚证多见，少腹急结拒按，尿频尿急明显，病位多偏下，治重在通淋。专家提醒在临床施治中，由于泌尿系感染病程较长，多数菌尿转阴时间为1～3个月，故在辨证的基础上宜守方治疗，若超过1个月仍不效者方可考虑更方，对已效者守方施治不宜短于3个月。参三七、琥珀二药等分为末，每服3～5g能明显提高疗效，缩短病程。