泌尿系结核

泌尿、男生殖系统结核(genitourinarytuberculosis)概论泌尿系统结核男生殖系统结核1.结核病是由结核菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。2.泌尿男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核(renaltuberculosis)为最常见。结核菌(1)自原发灶经血行播散引起肾结核，(2)也可通过尿液引起泌尿系其它器官及生殖系统结核。概论泌尿系统结核病理临床表现与诊断治疗早期结核病主要在双侧肾皮质内，由于该处血运丰富，修复力较强，病人免疫状况良好，可自愈。此时临床上无症状，也没有影像学改变，称为---病理肾结核；若结核病灶逐渐扩大至髓质则称为肾髓质结核；病变在肾髓质继续发展穿破肾乳头达肾盂、肾盏，肾盂发生结核性肾盂肾炎出现临床症状及影像学改变便称为---临床肾结核.病理发病原理（Pathogenesis）肺结核（原发病灶）血行感染双侧肾皮质结核（90％）（病理肾结核）抵抗力较强，敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质无临床肾结核抵抗力较弱，敏感性较强一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）双侧肾皮质病灶完全愈合一侧临床肾结核（90％）双侧发展到肾髓质（双侧临床肾结核）对侧肾皮质病灶未完全愈合治疗较早双侧临床肾结核病性严重引起对侧继发感染，血行或经膀胱肾结核---常见的病理改变包括结核性肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙化纤维化。输尿管结核--表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。但病灶内仍存有活的结核杆菌,不能因症状不明显而予以忽视。肾结核膀胱挛缩：膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀胱容量显著减少不足50ml膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄在或关闭不全，导致尿液梗阻或返流，引起对侧积水20~40岁的青壮年,男性较女性多见。约90%为单侧性。肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无症状及影像学改变,只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中可能发现结核杆菌。随着病情的发展,可出现下列典型的临床症状。临床表现与诊断主要症状：1.尿频是肾结核的典型症状之一，是多数患者出现最早，持续时间最长的症状。晚期甚至出现尿失禁现象。2.血尿常为终末血尿,也可出现全程血尿。3.脓尿为肾结核的常见症状，严重者尿如洗米水样4.腰痛和肿块。腰部钝痛或绞痛。较大肾积水或对侧巨大肾积水时,腰部可触及肿块。5.结核全身症状。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿1.尿液检查尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约50%至70%的病例可找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳性率最高,至少连续检查三次)。若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。尿结核杆菌培养阳性率可达90%,这对肾结核的诊断有决定性意义。2.影像学检查B超简单易行,对于中晚期病例可初步确定病变部位,也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。X线检查泌尿系统平片(KUB)可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。局限的钙化灶应与肾结石鉴别静脉尿路造影(IVU)：可以了解分侧肾功能、病变程度与范围,对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现为:肾盏边缘不光滑如虫蛀状,随着病变进展,肾盏失去杯形,不规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时,可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏肾功能丧失时,病肾表现为“无功能”,不能显示出典型的结核破坏性病变。临床上如果尿内找见结核杆菌,静脉尿路造影一侧肾正常,另一侧“无功能”未显影,虽造影不能显示典型的结核性破坏病变,也可以确诊肾结核。逆行尿路造影可以显示病肾空洞性破坏,输尿管僵硬,管腔节段性狭窄且边缘不整Excretoryurography•irregularcavitationinthelowerpolecalyxoftheleftkidneyduetorenaltuberculosis.•advancedrenaltuberculosisshowslobarcalcificationCT和MRI：CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI可能有助于确定诊断3.膀胱镜检查膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为明显。结核性肉芽肿易误诊为肿瘤,必要时取活组织检查明确诊断。病侧输尿管口可呈“高尔夫洞”状,有时可见混浊尿液喷出。膀胱挛缩容量小于50rnl或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检查。鉴别诊断肾结核需与非符异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗生素治疗无效。非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。肾结核的血尿特点：是常在膀胱刺激症状后出现,以终末血尿多见。泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼血尿。肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随;膀胱结石引起的血尿,排尿有时尿线突然中断,尿道内剧烈疼痛。非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出现,血尿常与膀胱刺激症状同时发生。最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性治疗肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营养、休息、环境、避免劳累等。1.药物治疗适应证：主用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变,或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药6~9个月药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈1、抗结核药物治疗：a.异烟肼0.3qd；b.利福平0.6qd；c.吡嗪酰胺1.0qd；d.乙胺丁醇0.75qd；一线用药：a+b+cora+b+d,+Vitc1.0gqd.二月后改为a+b继续用药4个月；①应用以上药物有严重副作用或产生耐药性后换用链霉素，对氨基水杨酸钠，环丝氨酸，乙硫异烟胺。②抗结核药物是治疗泌尿生殖系结核最重要措施，要坚持，一旦诊断，正规用药，原则是联合，足够疗程，正确服用，足够剂量。③防止：a.无诊断依据，随意行抗Tb试验治疗，滥用抗Tb药物；b.对确诊泌尿系Tb，不联合用药，疗程过短，单一用药，使药物产生耐药，给进一步治疗带来困难。延误诊断的三种情况：①只知膀胱炎的存在，服用抗生素有一些效果后未查膀胱炎的原因；②诊断为膀胱结核，不知道泌尿系结核的病理发展过程，忽视了肾结核的病变；③诊断男生殖系结核，未去查是否还存在泌尿系结核，不知道二者的关系。误诊后误治：临床资料不足以诊断TB，仅仅怀疑就给予长期应用抗结核药，不典型有疑问病例应随访观察，定期查尿常规，甚至尿TB培养，尿路造影。2.手术治疗凡药物治疗6~9个月无效,肾结核破坏严重者,应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。手术包括：(1)肾切除术(2)保留肾组织的肾结核手术(3)解除输尿管狭窄的手术(4)挛缩膀胱的手术治疗2、手术治疗：是药物治疗的有力补充⑴、原则：a.无泌尿系以外的活动性结核病灶b.手术前后使用足够的抗结核药c.术中应尽量保存肾正常组织。•⑵、手术方法及适应症：•A.肾TB病灶清除术：3-6个月药物治疗无好转的肾实质空洞不与肾盂相通。B.肾部分切除：局限于肾一极，与肾盂相通的TB病灶。C.肾切除：a.一侧严重破坏之肾TB，对侧正常。b.双侧肾TB，一侧严重一侧轻。先积极抗TB，再切严重病灶一侧c.一侧肾TB无功能，对侧肾积水，若积水肾功能代偿良好，先切病肾，再切肾。若积水肾功不全，先引流积水肾，待功能可承受手术后再切病肾。D.解除输尿管狭窄的手术：TB输尿管狭窄引起肾积水时，若肾TB已轻而稳定，肾功良好，可切除狭窄段，重吻合或再植入。E、挛缩膀胱的手术治疗：a.切除结核肾，服抗TB药3-6个月后，炎症消退，膀胱容量恢复，多为膀胱痉挛；b.同上如尿频不好转，膀胱容量不能恢复，则为挛缩膀胱，容量小于100ml以下；c.手术方法：*挛缩膀胱容量小于50ml，三角区正常可行乙状结肠扩大膀胱术；*挛缩膀胱对侧肾积水伴尿毒症，应该选肾造瘘引流，肾功代偿后再做肾切除及膀胱扩大术；*挛缩膀胱合并结核性尿道狭窄，不能修复尿道，无法扩大膀胱，可在抗TB同时行输尿管皮造口或肠道代膀胱术。男性生殖系统结核病理临床表现与诊断治疗Tuberculosisofepididymis男生殖系统结核的病理改变主要为结核结节、干酪坏死、空洞形成和纤维化等,钙化极少见。输精管结核常致管腔堵塞,输精管变粗变硬,呈“串珠”状改变。附睾结核病变常从附睾尾开始,呈干酪样变、脓肿及纤维化,可延及整个附睾。少数血行感染引起的附睾结核,病变多从附睾头部开始。附睾结核常侵及鞘膜和阴囊壁,脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。睾丸结核常是附睾结核直接扩展蔓延所致1.前列腺、精囊结核的临床症状多不明显,偶感直肠内和会阴部不适,严重者可出现血精、精液减少、性功能障碍和不育等。直肠指诊可扪及前列腺、精囊硬结,一般无压痛。附睾结核一般发病缓慢,表现为阴囊部肿胀不适或下坠感,附睾尾或整个附睾硬结,疼痛不明显。形成寒性脓肿如继发感染,阴囊局部出现红肿、疼痛。脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。双侧病变则失去生育能力。1.除外肾结核2.根据临床表现,直肠指诊，尿常规，尿找抗酸杆菌、尿结核杆菌培养和静脉尿路造影等检查做出诊断鉴别诊断前列腺结核需与非特异性前列腺炎及前列腺癌鉴别。慢性前列腺炎：症状一般较为明显，有结节形成者范围较局限，常有压痛，经抗感染治疗后，结节可缩小甚至消失。前列腺癌：发病多为老年人，影像学检查及前列腺特异性抗原（PSA）测定有助于诊断，必要时需作前列腺穿刺活组织检查。附睾结核需与非特异性附睾炎鉴别，附睾结核：硬块常不规则，病程缓慢，常可触及串珠样、粗硬的输精管，如附睾病变与皮肤粘连或形成阴囊皮肤窦道。非特异性慢性附睾炎：很少形成局限性硬结，一般于阴囊皮肤无粘连，常有急性炎症发作史或伴有慢性前列腺炎病史。附睾结核有时需于附睾肿瘤鉴别，B超有助于鉴别。前列腺、精囊结核一般用抗结核药物治疗，不需要用手术方法，但应清除泌尿系统可能存在的其他结核病灶，如肾结核、附睾结核等。早期附睾结核应用抗结核药物治疗，多数可以治愈。如果病变较重疗效不好，已有脓肿或阴囊皮肤窦道形成，应在药物治疗配合下作附睾及睾丸切除术。手术应尽可能保留睾丸组织。