胸痛的鉴别诊断和诊治流程剖析

胸痛的鉴别诊断与诊治流程沈巍胸痛的定义CHESTPAIN•定义：胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。•急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。2急性胸痛—概述•急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。•反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。3胸痛概述因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。4急性胸痛的误诊•国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。•另一个研究则显示，近3％在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。急性胸痛误诊、漏诊•2009年北京进行的一项胸痛注册研究，北京市17所二、三级医院急诊5666例患者中：胸痛患者占所有急诊的4%；所有急诊胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院者在随后30天的随访中：无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的高危胸痛比例非常高。6美国拟诊ACS胸痛住院400万/年30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNonCardiac在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。7目前胸痛诊治中存在的主要问题•高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；•低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；•各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；•胸痛规范诊治的平台太少。安全、有效、经济的治疗方式势在必行。8病因•多见至少有30余种疾病•胸痛或胸部不适占急诊20％-30％•急诊胸痛：50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）•门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患•其他疾病：自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2020/3/29胸痛的常见病因•心血管源性1.心脏疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。10胸痛的常见病因2.血管疾病主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。11胸痛的常见病因•非心血管源性1.肺脏及纵隔疾病（炎症、结核、肿瘤）支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸（自发性气胸、张力性气胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。12胸痛的常见病因•非心血管源性2.消化系统疾病反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。13胸痛的常见病因3.肌肉骨骼疾病外伤与劳损肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，强直性脊椎炎、结核性胸椎炎多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血病对神经的压迫或浸润。14胸痛的常见病因4.神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛；15胸痛的常见病因5.感染性疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软组织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤然起病，沿肋间神经分布，多位于胸壁一侧，不超过中线，有粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊、漏诊。（3）流行性胸痛；16胸痛的常见病因6.功能性胸痛心脏神经官能症过度通气综合症焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症；如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。17流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他161918262020/3/218胸痛的发病机制19•炎症•外伤•肿瘤或理化因素造成的损伤•组织内所产生的各种化学物质或组织张力•肋间神经感觉纤维•脊髓后根的传入纤维•支配心脏及主动脉的交感神经感觉纤维•支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维•隔神经感觉纤维等胸痛与即刻疼痛有关K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺20胸痛的发病机制内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛（牵涉性疼痛）。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。问诊要点—病史特点1．发病年龄与相关病史•青壮年胸痛：•40岁以上胸痛：•外伤史：•心血管病史：2、起病情况：•急发：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞缓起：结核、肿瘤3、胸痛部位•胸壁疾病：带状疱疹、肋骨软骨炎。•心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩左臂内侧小指。•胸膜炎：侧胸部食管及纵隔病变：胸骨后•夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛•自发性气胸、肺梗塞：患侧腋前线与腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩部•肺癌：持续性一侧胸痛。胸痛部位•胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病•心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹•胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛•局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症，也可结肠脾曲综合征等4．胸痛性质•刀割样痛或烧灼痛——带状疱疹•绞窄性并有重压窒息感——心绞痛、•剧烈并有恐惧、濒死——心肌梗死•刺痛与运动呼吸有关——胸膜炎•突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛——主动脉夹层•胸痛伴气促——心肌梗塞、气胸5．持续时间•阵发性：缺血、平滑肌痉挛•持续性：炎症、肿瘤、梗死、外伤•时间短暂：心绞痛•持续时间很长且不易缓解：心肌梗死6．影响胸痛因素诱因加重与缓解因素•劳累、体力活动、精神紧张•深呼吸、咳嗽与体位•进食•食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。食管痉挛进食冷液体时诱发，也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢影响因素•急性胸膜炎、气胸、心包炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸和咳嗽可以诱发其加重，屏气时可以减轻•功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发，用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解；心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。影响因素•胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解；•脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧•胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位7、伴随症状•1、伴苍白、大汗、血压下降、休克等血流动力学不稳定表现，提示胸痛具有高度危险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层、肺栓塞•2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛•3、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病•4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌•5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎查体生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温•皮肤：皮肤苍白、发汗•骨骼、肌肉：压痛、运动受限•心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音•血管：颈静脉怒张、脉搏强弱•神经系统：运动异常2020/3/231重要的辅助检查•必查：心电图、胸片•（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%）•有目的：B超、UCG、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI2020/3/232重要的实验室检验•心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）•血常规及血型•凝血功能，D-Dimer，血气，肾功等2020/3/233处理流程•尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危；•高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病；立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通道；•动态的严密观察病情变化；•对生命体征稳定的，首先获取病史和体征；•进行有针对性的辅助检查；处理流程•建立重点排除疾病组•逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变•思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊•诊断不清时一定要写待查，并留观6小时•忌用强镇静剂、镇痛剂•可能需要下病危，作好沟通解释工作危及生命的胸痛•急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）•肺栓塞(PE)•急性主动脉夹层（AAD）•张力性气胸2020/3/236急性胸痛提示严重疾病，呼叫999或120EMS：12导联心电图吸氧，监测血压建立静脉通路按照STEMI救治流程操作急诊室：•吸氧•心电、血压监护•12导联心电图（如无）•抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝ST抬高或新发LBBB生命体征稳定高级心肺复苏否症状提示为ACS是是按照ACS救治流程非心源性胸痛否•胸膜炎•肋软骨炎•胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎•精神障碍；惊恐发作•带状疱疹危及生命的胸痛是症状、血气分析提示肺栓塞症状体征提示心包疾病症状和胸片提示张力性气胸心脏超声筛查，主动脉TROCT降压、控制心率、手术是深静脉超声，肺动脉TROCT抗凝、评估溶栓指征是胸腔闭式引流、收入院是超声心动图提示心包填塞收入CCU是临床特征提示主动脉夹层高危胸痛疾病特点2020/3/240心血管疾病所致胸痛特点•多有高血压、心脏病史;•疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;•常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;•血压常有改变(降低或增高);•心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音；•心电图多有异常。2020/3/241急性冠脉综合征（ACS）42•急性冠脉综合征（AcutecoronarysyndromesACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。ACS病理生理:斑块破裂43Unstableanginaornon–Q-waveMITemporaryresolutionofinstabilityFuturehigh-risklesionAcuteMIAdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.PlaqueruptureThincapHighmacrophagecontentLargelipidcoreIncompletecoronaryocclusionCompletecoronaryocclusionSpontaneouslysis,repair,andwallremodeling急性