胸痛鉴别

北京市海淀医院常宇锋胸痛鉴别急诊科常见主诉多种重症的警钟冠心病（急性冠脉综合征、心绞痛）肺栓塞主动脉夹层认识胸痛的重要性胸痛的解剖学基础胸壁各层组织（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜）纵隔组织心脏及近心大血管肺脏主气管、各支气管及分支胸痛的神经传入路径胸壁各壁层神经——脊神经——脊髓——丘脑——大脑内脏——迷走神经——延髓孤束核——丘脑——大脑心脏痛觉——伴随交感神经——胸1~胸5——脊髓——丘脑——大脑牵扯痛概念：内脏病变引起相邻甚至远隔体表的痛觉或感觉过敏。例如：心脏和体表相邻部位（左前胸、左臂内侧等）——胸1~胸5——脊神经——脊髓固有核——脊髓丘脑束——痛觉冲动扩散或影响大脑神经元。内脏躯体感觉神经元1、胸廓各部位病变带状疱疹（出疹前）肋间神经炎肋间神经根痛肋软骨炎脊髓受压胸椎结核非创伤胸痛2、胸腔及胸腔脏器病变心绞痛原发性肺动脉高压急性心肌梗死肺动脉栓塞冠状动脉瘤胸廓出口综合征肥厚梗阻型心肌病胸膜炎心脏瓣膜病气胸先心病膈疝心肌炎肺炎主动脉窦动脉瘤肺癌3、纵隔及纵隔内其他脏器病变纵隔炎气管及支气管炎食管炎胸主动脉瘤胃-食管反流病主动脉夹层食管憩室食管痉挛贲门失弛缓症引起胸痛的主要急危重症气胸急性心包炎肺栓塞急性冠脉综合征重症肺炎食管穿孔主动脉夹层心肌缺血引起的胸痛检出典型症状——重要依据性质、强度、部位、放射、频度、并发症（糖尿病、老年、精神异常者的缺血症状）老年症状：乏力、恶心、憋气、头晕、出汗AMI患者中33%无胸痛而有呼吸困难、恶心、呕吐、心悸、晕厥、意识丧失、甚至心脏骤停。不能轻易排除的情况症状典型、心电图正常上腹痛、抑酸药物缓解（50岁、CAD史）不典型胸痛——刺痛（22%AMI）胸膜胸痛（6%）触压痛心肌缺血性胸痛非特异性体征新出现杂音，S3、S4、下肺啰音或心包摩擦音有价值一般无触压痛，出现时应先排除胸壁病变，不能据以排除心肌缺血胸痛的常规筛查手段：心电图典型缺血改变有肯定价值，个别例外应加正后壁、右室导联（十八导联）典型症状重于心电图心肌标记物检出AMI标记物初现峰值清除敏感特异CK4~8h12~24h72~96h95%95%CK-MB4~8h12~24h48h95%95%Myg3h4~9h24h95%70%TnT6h12h7~10dCK-MBCK-MBTnI6h12h7~10dCK-MBCK-MB心肌缺血的非胸痛表现AMI中约三分之一发作时无症状很多AMI者表现为：呼吸困难——静/动肩、臂、下颌不适恶心轻度头痛全身乏力精神异常大汗气胸用力史胸膜性胸痛、呼吸困难鼓音、呼吸音↓语颤↓胸片肺栓塞长期卧床、下肢、盆腔手术、下肢静脉炎、避孕药起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难、咯血HR↑、RR↑、紫绀、晕厥、休克血气胸片肺通气/灌注扫描心电图肺动脉造影D-dimer肺CT肺炎淋雨受寒胸膜胸痛、咳嗽、发热呼吸困难、血痰、铁锈痰发热、寒战、局部叩浊、呼吸困难胸片WBC食管穿孔锐性、硬性物进食、其它因素持续胸骨后和上腹痛不明显胸片钡透主动脉夹层高血压既往史（有/无）突发撕裂样胸痛、向腹、背放射、可有意识模糊、昏迷“高血压休克”、双侧脉搏、血压不等、新出现主动脉瓣杂音食管内超声CT、胸片、MRI心包炎感染发热、固定部位胸痛、呼吸困难颈静脉充盈或心包摩擦音ECG、胸片心脏超声急性冠脉综合征糖尿病吸烟高血压压榨样胸痛、下颌、颈、肩、臂放射、出汗、恶心、呼吸困难出汗、肺啰音S3、S4ECG心肌标记物胸痛的急诊处理询问病史冠心病危险因素CAD史胸痛的发作时间、持续时间非心脏原因咳嗽、运动可诱发？进食有关？突发？牵扯背部？体检注意事项心衰瓣膜关闭不全心包磨擦音触压胸壁引起胸痛特别注意心脏体征ECG—正常，有症状考虑触发因素心脏超声留院观察心肌酶学正常，临床表现典型诊断AMI敏感性：2~6H59%4~6H92%处理流程（一）0~15｀监测：生命体征、指脉氧合、心电图开放静脉心肌酶、TNT等考虑：其它检查、胸片、心脏超声处理流程（二）入院≤１hECG心肌酶缺血可能性其它AMI或N/AHN/A考虑溶栓/PTCA进行性缺血稳定病情转CCU不能诊断+--转CCU不能诊断-H-方案治疗不能诊断-L~M无/弱低危方案不能诊断-O~M显著不列入方案，进一步诊断/治疗不能诊断-几乎0无回家到达≦30`溶栓；到达≦90`PTCA急诊胸痛病人预后分类系统（参考）Ⅰ、AMI：需立即再灌注治疗Ⅱ、高危缺血：高危恶化，具备下述之一者临床表现不稳定：肺水肿、高血压、恶性心律失常缺血性胸痛进行性加重静息胸痛且ECG示缺血改变一次/以上心肌酶测定阳性阳性心肌影像改变（心脏超声）Ⅲ、中危缺血：中危恶化，具备下述任何一项病史静息胸痛、现已缓解胸痛新发作疼痛渐重胸痛无发作时ECG有缺血表现ⅣA：稳定缺血——低危恶化（稳定性心绞痛）具备下列全部2周以上症状稳定、劳力痛阈轻度改变ECG正常、无变化或非特异性改变心肌酶标阴性ⅣB：可能非缺血——低危恶化，具备下列全部病史不能明确提示缺血ECG正常、无变化、非特异性改变心肌标记物阴性Ⅴ：不肯定缺血——极低危恶化，具备以下全部非缺血肯定证据存在ECG正常、无变化或非特异性变化心肌标记物阴性肺栓塞的检出肺栓塞误诊率高摈弃三联征（15%~30%）心电图SⅠQⅢTⅢ（15%）低氧血症、D-dimer、CTA、核素、肺动脉造影